2 EINLEITUNG Vorwort Das hier vorliegende Handbuch und die ergänzende Toolbox Opiatabhängige in hohem Maße auf medizinisch-therapeuti- sind ein Ergebnisbaustein des Modellprojektes „Suchtkranke sche Leistungen angewiesen sind und – so eine in der Praxis Menschen mit Pflegebedarf – Entwicklung, Erprobung und zu beobachtende Entwicklung der vergangenen Jahre – auch Implementation eines nutzerorientierten Pflege- und Versor- die Inanspruchnahme professioneller pflegerischer Unterstüt- gungskonzeptes unter besonderer Berücksichtigung illegaler zung eine zunehmend wichtige Rolle spielt. Konsummuster“. Die Ergebnisse des Modellprojektes zeigen, dass sich zum jet- In den vorliegenden Texten soll ein möglichst umfassendes zigen Zeitpunkt noch sehr wenige Betroffene in Pflegeeinrich- Wissen zum Thema Suchtmittelkonsum und die Folgen für un- tungen aufhalten oder die Angebote ambulanter Pflegediens- terschiedliche Berufsgruppen aus dem Bereich professioneller te in Anspruch nehmen. Eine große Gruppe wird noch über Pflege und Eingliederungshilfe zur Verfügung gestellt werden. die Eingliederungshilfe unterstützt und versorgt. Gleichwohl Dies Anliegen kann u.U. dazu führen, dass bestimmte Infor- zeigt das Ergebnis der Befragung auch, wenn sich substanz- mationen für einige Leser*innen bereits bekannt sind. konsumierende Personen in der Pflege und Eingliederungs- Parallel zum Anstieg der Lebenserwartung in der Gesamtbe- völkerung ist in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten auch die Lebenserwartung der Nutzer und Nutzerinnen ille- galer Drogen, namentlich von Opiaten, deutlich gestiegen. So erhöhte sich beispielsweise das Durchschnittsalter von Patien- ten und Patientinnen, die sich wegen der Probleme im Zusam- menhang mit Opioidkonsum in Behandlung begaben, zwi- schen 2006 und 2013 europaweit um fünf Jahre (EBDD 2015). hilfe befinden, dass besondere Anforderungen entstehen und spezielles Wissen gefordert ist. In der Regel verfügt die Ein- gliederungshilfe und Alten-und Krankenpflege über dieses Wissen nicht. Hier setzt das Modellprojekt mit dem Ziel an, eine Verbesserung der Versorgungslage für ältere substanz- konsumierende Personen herbeizuführen und die Zusammen- arbeit von Pflege, Drogenhilfe und älteren Drogenkonsumen- ten*innen zu fördern. Ein bedeutender Teil der problematischen Opioidkonsumen- In diesem Kontext ist das Handbuch als Nachschlage- ten*innen in Europa befindet sich Erhebungen zufolge mitt- und Informationswerk zu sehen. Es enthält Erläute- lerweile im vierten oder fünften Lebensjahrzehnt. Wesentli- rungen, Informationen, Hintergründe zu rechtlichen che Ursachen dieser Entwicklung liegen in der Verbesserung Bedingungen, kommunikationstheoretischen Grundla- medizinischer Behandlungsmöglichkeiten häufig auftretender gen, Substanzmittelkonsum, Abhängigkeit und Pflege Begleiterkrankungen (z.B. HIV-Infektionen, Hepatitis C), in und weiteren praxisrelevanten Aspekten. Zur besseren einer insgesamt über das letzte Jahrzehnt angestiegener In- Orientierung ist es in sieben farblich unterschiedlich gekenn- anspruchnahme von Substitutionstherapien und schadensmi- zeichnete Hauptkapitel unterteilt. Die Informationen zu den nimierenden Maßnahmen (z.B. Spritzenvergabe, Impfungen) gesuchten Themen sind möglichst ausführlich dargestellt. Die sowie im Zuwachs und in der Inanspruchnahme psychosozia- Toolbox besteht aus kompakten Informationskarten und ist ler Unterstützungsangebote. Obwohl die oben aufgeführten als Ergänzung zum Handbuch zu sehen. Es handelt sich dabei Maßnahmen eine Verbesserung der Gesamtsituation der Be- um stark zusammengefasste Auflistungen der im Handbuch troffenen bewirken, führt ein langjähriger missbräuchlicher/ ausführlich behandelten Themen. Sie ist zur schnellen Kurz- abhängiger Konsum in aller Regel zu einer „Voralterung“ von information, Gedankenstütze im Alltag und als Anregung ca. 10 – 15 Jahren. Mit diesem Prozess gehen vorzeitig auf- zur weiteren Beschäftigung mit den dargestellten Themen tretende typische Alterserkrankungen wie Diabetes Mellitus, gedacht. Sie entspricht in der Struktur, der Farbgebung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Osteoporose und eine ihrem Inhalt dem Handbuch. deutlich reduzierte Lebenserwartung einher. Die in Toolbox und Handbuch enthaltenen Texte, Meinungen, Über diese körperlichen Beeinträchtigungen hinaus leidet ein Darstellungen und drogenpolitischen Positionierungen ent- erheblicher Teil älterer Drogenkonsumenten und Konsumen- sprechen dem „Leitbild“ der Drogenberatung e.V. Bielefeld tinnen unter psychischen Störungen. Angesichts der oftmals (www.drogenberatung-bielefeld.de). komplexen Kombination somatischer und psychischer Ge- sundheitsprobleme ist es nicht verwunderlich, dass langjährig Bielefeld, im August 2019

4 PSYCHOSOZIAL | SUCHTENTSTEHUNG P s y c h o s o z i a l Suchtentstehung Drogenkonsum und süchtiges Verhalten waren und sind in al- len Gesellschaften anzutreffen, von der Antike bis zur Gegen- wart. Bewusstseins- und Wahrnehmungsveränderungen, oder auch die Schaffung eines Gegenentwurfs zum alltäglichen Leben ziehen sich wie ein roter Faden durch die menschliche Geschichte. Probleme und Konflikte des Alltags und immer wiederkehrende Situationen können vergessen, verändert und positiv erfahren werden. Hierzu wurden – und werden – Subs- tanzen konsumiert, die die gewünschte Wirkung haben. Die Palette reicht dabei von legalen Drogen wie Alkohol, Nikotin und Coffein bis hin zu illegalen Drogen wie Heroin, Kokain, Amphetamin oder Cannabisprodukten. Arbeits-, Kauf-, Sport- und Glücksspielsucht oder extreme Essstörungen können ähnliche Effekte und Stimmungen auslösen wie der Konsum von chemischen oder natürlichen Substanzen. Sucht oder süchtiges Verhalten entsteht in aller Regel nicht von heute auf morgen. Beide haben immer verschiedene Ur- sachen und Entstehungsfaktoren. Somit gibt es auch keine „Suchtpersönlichkeit“ sondern lediglich verschiedene Bedin- gungen und Risikofaktoren, die eine Suchtentwicklung be- günstigen können. >

6 PSYCHOSOZIAL | SUCHTENTSTEHUNG DAS SUCHTDREIECK (angelehnt an „Trias der Entstehungsursachen der Drogenabhängigkeit“ von Kielholz und Ladewig, 1973 ) Die Wirkung der konsumierten Substanz ist u.a. abhängig von der Dosis, der Konsumform, dem Wirkstoffgehalt, eventuell enthaltenen Streckstoffen sowie vom Set (z. B. psychische und körperliche Verfassung, Gewöhnungseffekte) und Setting (Umfeld) des/der Drogengebraucher*in. Beim Sniefen (nasaler Konsum) setzt die Wirkung nach ca. 4 – 15 min ein, beim Schlucken nach 30 – 45 min (die Wir- kung ist weniger stark, sanfter aber länger) und gespritzt nach wenigen Sekunden. Die Wirkdauer kann zwischen 4 und 12 h liegen. Persönlichkeitseigenschaften, frühkindliche Entwicklung, Familiengeschichte, aktuelle Stressoren PERSON SUCHT DROGE UMWELT Wirkung, Verfügbarkeit, Suchtpotenzial, soziales Umfeld, Normen und Werte, Gesellschaftliche Bewertung (legal, illegal) Wirtschaft, Beruf

8 PSYCHOSOZIAL | SUCHTENTSTEHUNG wünscht man sich, diese positiven Erfahrungen zu wieder- holen. Der Kreislauf der Sucht wird in Gang gesetzt. Systemische Ansätze sehen die Ursachen einer Suchtent- wicklung in gemeinsam gelebten Beziehungs- und Kom- munikationsstrukturen. Die Dynamik und die Beziehung zwischen den Mitgliedern eines Systems stehen hier im Mittelpunkt. Die Familie ist z.B. ein soziales System, das aus verschiedenen Subsystemen und den Wechselwirkungen innerhalb und zwischen diesen Teilen besteht. Innerhalb dieses Systems herrscht oft ein fragiles Gleichgewicht, das mit bestimmten Rollenzuweisungen aufrechterhalten wird. Störungen entstehen dann, wenn ein Teil dieses Systems nicht mehr richtig funktioniert. Systemische Modelle befassen sich nicht vorrangig mit der Entstehungsgeschichte von Sucht, sondern mit der Frage, welche Mechanismen das abhängige Verhalten zum gegen- wärtigen Zeitpunkt aufrechterhalten, verstärken oder ggfls. verändern. Soziologische Theorien versuchen anhand gesellschaft- licher Einflüsse und Rahmenbedingungen die Entstehung von Suchtverhalten zu erklären. In einer zunehmend büro- kratisierten und hochtechnisierten Gesellschaft wird es für den einzelnen Menschen immer schwieriger, sich zurechtzu- finden. Die Gesellschaft prägenden Werte (wie Leistung und Wettbewerb) stellen hohe Anforderungen an den Einzelnen und können die Entwicklung süchtigen Verhaltens fördern. Menschen werden immer häufiger nach Marktkriterien beurteilt, d.h. ihr Wert wird nach ihrer sozialen Lage, ihrem Bildungsabschluss und ihrem beruflichem Werdegang ein- geschätzt. Wird der gesellschaftliche „Einforderungsdruck“ zu hoch, kommt es zu Identitätsproblemen. Diese werden ver- stärkt, wenn keine Rückenstärkung aus dem sozialen Milieu kommt. Der Betroffene fühlt sich hilflos und verunsichert in seiner Lebenssituation und zieht sich resignativ zurück. Dies führt zu einer Destabilisierung der sozialen Beziehungen sowie der Zunahme abweichenden Verhaltens. Den massiven Leistungsanforderungen wird dann nicht selten mit dem Konsum von Substanzen begegnet. Schwierige wirtschaftliche Verhältnisse und damit verbun- dene mangelnde Zukunftsperspektiven und -ängste können ebenfalls für die Erklärung von Suchtproblemen herangezo- gen werden. Menschen aus anderen Kulturen mit Integrati- ons- und Zugangsproblemen zu Arbeit und Bildung stellen eine weitere gefährdete Gruppe dar.

10 PSYCHOSOZIAL | KONSUMMUSTER PROBIERKONSUM Unter Probierkonsum versteht man einen einmaligen oder in- nerhalb einer kurzen Zeitspanne stattfindenden mehrmaligen Konsum. Der Probierkonsum, der meistens in relativ frühem Alter anfängt, ist ein normales Verhalten heranwachsender Menschen. MASSIV PROBLEMATISCHER KONSUM • Höhere Intensität als problematischer Konsum • Kontrollverlust • Zwanghafter Konsum • Massiv schädlicher Gebrauch REGELMÄSSIGER, NICHT PROBLEMATISCHER KONSUM Im Vordergrund steht der Genuss bzw. die Gewohnheit. Eine psychosoziale sowie gegebenenfalls allgemeinmedizinische und/oder psychiatrische Abklärung ergibt keinen Hinweis auf durch den Substanzkonsum verursachte Störung im körper- lichen, psychischen und/oder sozialen Bereich. STABILER ODER KONTROLLIERTER KONSUM Von stabilem oder kontrolliertem Konsum spricht man, wenn durch den Konsum psychotroper Substanzen persönliche Ver- pflichtungen und Aufgaben kaum bis gar nicht negativ beein- flusst werden. Ebenso hat der Konsum kaum bis keine negativen Auswirkun- gen auf das soziale Umfeld. Die negativen Auswirkungen für die psychische und körperliche Gesundheit sind gering. PROBLEMATISCHER KONSUM Konsum- und Abstinenzphasen können sich abwechseln. Der Konsum führt jedoch zu gesundheitlichen, psychischen und/ oder sozialen Problemen. HOCHRISIKO-KONSUM • Unkontrollierter Konsum, keine Kontrolle über Zunahme der konsumierten Menge • Hoher Konsum bewirkt Zunahme der Begleiterkrankun- gen und umgekehrt (Kreislauf) • Massive Zunahme der körperlichen, gesundheitlichen, psychischen und sozialen Problemlagen • Gefahr von Überdosierungen • Hohes Infektionsrisiko • Destruktives Verhalten • Die Problemlagen spitzen sich rasch zu (Katastrophen- verlauf und evtl. Lebensgefahr). ÜBERDOSIERUNG BZW. AKUTE INTOXIKATION • Deutliche körperliche Störungen wie z.B. Atemstill- stand, Bewusstlosigkeit, Erbrechen • Störungen der Bewusstseinslage, der kognitiven Fähig- keiten, der Wahrnehmung, des Affektes und des Ver- haltens • Störungen weiterer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen. Alle Störungen stehen in einem direkten Zusammenhang mit den pharmakologischen Wirkungen Folgende Kriterien müssen nach ICD-10- (Kriterienkatalog. der Substanz. Vergleiche „Sucht- und psychiatrische Komorbiditäten“) Klas- sifizierung erfüllt sein: • Nachweis, dass der Substanzgebrauch ursächlich für soziale, körperliche und/oder psychische Probleme ist • Die Art der Schädigung ist klar benennbar • Konsumiert wird mindestens seit einem Monat und das in den letzten Monaten wiederholt • Die o.g. Kriterien treffen nicht zur gleichen Zeit auf eine andere Störung zu.

12 PSYCHOSOZIAL | GENDER-ASPEKTE VERÄNDERUNGEN IM HILFESYSTEM Die unterschiedlichen gesellschaftlichen Rahmenbedingun- unauffällig und angepasst zu sein. Sie bevorzugen Substanzen gen für Mann und Frau haben auch Einfluss auf das Konsum- und Stoffe, die eher unauffällig sind und im gesellschaftlichen verhalten von Frauen und Männern und auf die Entwicklung Alltag als relativ harmlos betrachtet werden. von Abhängigkeitserkrankungen. In der Suchtforschung hat man erst Ende der achtziger Jahre den Ansatz der Frauenfor- schung aufgegriffen. Die wissenschaftlichen Untersuchungen zu dieser Thematik haben deutliche Unterschiede zwischen Männern und Frauen aufgezeigt. Seit Anfang der neunziger Jahre wird dieses Wissen in die Suchthilfe hineingetragen. Bei den Verhaltenssüchten ist eine ähnliche Differenzierung sichtbar. Bei den Frauen dominiert die Kaufsucht und bei den Männern die Glücksspielsucht. Auch heute noch werden ab- hängigkeitserkrankte Frauen gesellschaftlich stärker stigma- tisiert als abhängigkeitskranke Männer. Dies hat dazu geführt, dass geschlechtsdifferenzierte An- Bei Männern ist die Rückfallquote wesentlich höher als bei gebote umgesetzt worden sind, die sich im Verlauf der Jah- Frauen. Frauen konsumieren geringere Mengen als Männer re immer weiterentwickelt haben. In dieser Zeit sind sowohl und entwickeln eher eine Abhängigkeit. Körperliche Schädi- Beratungsstellen für abhängigkeitserkrankte Frauen als auch gungen treten eher als bei Männern auf (z.B. Schädigungen frauenspezifische Therapieeinrichtungen entstanden. Ebenso von Herz und Leber). Leiden Frauen an einer Abhängigkeitser- wurde das Thema „Frau und Sucht“ im Landesprogramm ge- krankung, nehmen sie seltener suchtspezifische Behandlungs- gen Sucht NRW 2004 aufgenommen. Seit 2011 wird die Lan- angebote in Anspruch; sie werden häufiger in psychiatrischen deskoordinierungsstelle Frau und Sucht NRW vom Land NRW Institutionen behandelt. gefördert. Sie ist die zentrale Steuerungsstelle für geschlechts- spezifisch ausgerichtete Angebote der Suchtprävention, der Suchthilfe und der Suchtselbsthilfe. Das übergeordnete Ziel ist die Weiterentwicklung der bestehenden Angebote im Bereich PRAKTISCHE KONSEQUENZEN FÜR DIE SUCHTHILFE Prävention und unterstützende Hilfen. Neben dem frauen- politischen Ansatz hat Gender-Mainstreaming dazu geführt, dass die speziellen Bedürfnisse von Männern und Frauen in den Angeboten der Suchthilfe Berücksichtigung gefunden haben. Heute ist es Standard, dass neben allgemeinen Ange- boten sowohl frauenspezifische als auch männerspezifische Angebote vorgehalten werden. UNTERSCHIEDE IM ABHÄNGIGKEITSVERHALTEN Den unterschiedlichen Bedarfslagen von Frauen und Män- nern entsprechend hält die Suchthilfe ein breitgefächertes Angebot vor. Frauen stellen in der Gruppe der suchtmittelab- hängigen Personen die Minderheit dar. Der Anteil der Frauen bewegt sich zwischen 15 % und 30 %. Betroffene Frauen leben häufiger mit ihren Kindern zusammen als betroffene Männer. Aus diesem Grund ist es für Frauen wichtig, unterstützende Angebote nutzen zu können, die es ihnen ermöglichen, mit ihren Kindern auch weiterhin zusammen leben zu können und die gleichzeitig auch den Kindern Schutz und Unterstüt- zung bieten. Zu diesen Angeboten zählen: die Substitution mit Im Abhängigkeitsverhalten von Männern und Frauen lassen einem Ersatzstoff wie zum Beispiel Methadon oder Subutex, sich deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede festma- begleitende Hilfen in der Schwangerschaft, nach der Entbin- chen. Männer entwickeln zwei bis dreimal häufiger eine Subs- dung und im weiteren Verlauf des gemeinsamen Lebens. Dazu tanzabhängigkeit als Frauen. Der Konsum von Alkohol und gehören zum Beispiel Angebote wie Kids&Ko, Fit Kids, pä- illegalisierten Drogen betrifft klassischer Weise eher Männer. dagogische Gruppen für Kinder aus suchtbelasteten Familien Frauen konsumieren vermehrt psychoaktive Medikamente und stationäre Therapieeinrichtungen für Eltern mit Kindern. wie zum Beispiel zentral wirkende Schmerzmittel oder codein- Auch wenn sich die Zuschreibungen zu den Geschlechterrol- haltige Medikamente. Während Frauen eher zu Beruhigungs- len langsam ändern, haben alte Muster und Zuschreibungen oder Schlaftabletten greifen, konsumieren Männer meist Dro- weiterhin Bestand. Das bedeutet, dass Frauen in der Gruppe gen, die sie anregen oder aufputschen. Frauen versuchen so, der Betroffenen eher einen niedrigeren Status einnehmen und ihren Alltag besser zu bewältigen, für die Kinder zu sorgen, häufiger Opfer von Gewalt werden. In gemischtgeschlechtli-

14 PSYCHOSOZIAL | HARM-REDUCTION Das Konzept von Harm Reduction/ Schadensminimierung In den siebziger Jahren konnten nur wenige Drogenkonsument*innen von den Angeboten des Drogenhilfesystems profitieren. Der Grund hierfür lag im Vorhalten von Hilfsangeboten, die aus- schließlich auf diejenigen abzielten, die erklärtermaßen abstinent leben wollten. All diejenigen, die diesen Anspruch nicht erfüllen konnten oder wollten, wurden vom Angebot des Hilfesystems ausgeschlossen. Die abstinenzorientierte Behandlung war der Königsweg. Diejenigen, die dem Ab- stinenzparadigma nicht folgen konnten oder wollten, wurden so zunehmend in die Verelendung gedrängt und wurden einem erhöhten Lebensrisiko ausgesetzt. Dieses System war für 2/3 der Dro- genkonsument*innen permanenter Alltag. Durch die Initiative einzelner Träger und Personen wur- de Mitte der siebziger Jahre dieses System zunehmend in Frage gestellt. Es wurde als nicht ethisch und wenig zielführend bewertet. So entstand die Idee, neben dem Paradigma der Abstinenz andere, gleichwertige Angebote zu initiieren, die auch denjenigen helfen sollten, die ihren Konsum weiter- führen wollten oder mussten. Durch die Verbreitung von HIV und Aids Anfang der 80iger Jahre wurde der politische Boden für diese nicht abstinenzorientierte Angebote bereitet. Auch in Deutschland wurden nun -ähnlich wie in anderen europäischen Ländern- Substitutionsprogramme eingeführt. Heute sind Substitutions- behandlungen „state oft the art“ und nicht mehr wegzudenkender Bestandteil eines funktionieren- den Drogenhilfesystems. Sie sichern Überleben, sie vermindern kriminelle Handlungen und tragen zu Gesundung des Einzelnen bei. Die Drogenhilfe heutiger Prägung hält sowohl abstinenzorientierte Angebote als auch Angebote der Überlebenssicherung in allen Bundesländern vor. Dazu gehören u.a. Drogenkonsumräume, Sprit- zenaustauschprogramme und Hilfen zur sozialen und beruflichen Integration. Über einen niedrigschwelligen Zugang können Drogenkonsumierende Hilfestellungen ohne beson- dere Vorbedingungen bekommen. Auf Appelle zur sofortigen Verhaltensänderung wird verzichtet. Die Angebote des Harm Reduction-Ansatzes entsprechen den Bedürfnissen der Menschen und sind abhängig von ihrer individuellen Lebenslage. Sie sind frei von Zwang und stehen für praktikable Lösungen. Das Motto: das „Wichtigste immer zuerst“.

16 PSYCHOSOZIAL | KOMMUNIKATION UND PFLEGERISCHER ALLTAG Kommunikation und pflegerischer Alltag Kommunikation umfasst alle Fähigkeiten des Menschen, sich anderen mitzuteilen und andere zu ver- stehen. Die Kommunikationsfähigkeit ist ein Teil der menschlichen sozialen Intelligenz und ermög- licht den Austausch der Menschen untereinander. Dabei geht es um Botschaften, Wünsche, Erwar- tungen und Gefühle. Kommunikation ist alltäglich und verläuft scheinbar selbstverständlich. Es gibt keine „Nicht-Kommunikation“. Eine Verständigung wird dann erschwert oder verhindert, wenn der gegenseitige Austausch zu Missverständnissen oder gar Konflikten führt. Um diese Störung zu verhin- dern bzw. zu minimieren, haben Wissenschaftler verschiedene Kommunikationsmodelle entwickelt. DIE 4 WICHTIGSTEN KOMMUNIKATIONSMODELLE: das Eisbergmodell (Sigmund Freud, von dem die Grundidee des Unterbewussten stammt und Paul Watzlawik, der dieses Konzept in den Bereich der Kommunikation über- tragen hat) das Vier-Seiten- oder Vier-Ohren-Modell (Friedemann Schultz von Thun, deutscher Kommunikationswissenschaftler) die Transaktionsanalyse (Eric Berne, amerikanischer Psychologe) das Sender-Empfänger Modell (Claude Shannon und Warren Weaver, amerikanische Mathematiker) DAS EISBERGMODELL beruht auf der Grundannahme von Sigmund Freud, dass die In der alltäglichen Kommunikation bedeutet dies, dass nur überwiegenden Anteile der Psyche im unbewussten Bereich ein kleiner Teil der Botschaft wahrnehmbar ist und zwar die der Persönlichkeit liegen und nur ein kleiner Teil zutage tritt. Information auf der Sachebene. Die Botschaften der Bezie- Dem Eisbergmodell liegt das gleiche Prinzip zugrunde, nur ein hungsebene (Gefühle, Stimmungen oder Empfindungen) be- kleiner Teil (20 %) befindet sich über der Wasseroberfläche, der einflussen diese jedoch nicht unerheblich. Nach Watzlawick weitaus größere Teil (80 %) bleibt unter der Wasseroberfläche hat eine gestörte Beziehungsebene auch deutliche Auswirkun- verborgen. Paul Watzlawick, ein österreichisch-amerikanischer gen auf die Inhaltsebene. Ein sachliches Gespräch kann sehr Kommunikationswissenschaftler, hat diese Theorie auf die schnell eskalieren, wenn nicht berücksichtigt wird, welche Kommunikation übertragen. Demnach gibt es den sichtbaren unbewussten Botschaften vielleicht mittransportiert werden. Bereich der Sachebene (rational) und den unsichtbaren Bereich der Beziehungsebene (emotional). Die Verteilung, auch Pareto- Prinzip genannt, ist hier ebenso 20 zu 80.

18 PSYCHOSOZIAL | KOMMUNIKATION UND PFLEGERISCHER ALLTAG DAS SENDER-EMPFÄNGER MODELL Das Modell der amerikanischen Mathematiker Claude Shannon Fehler oder Störungen können auftreten, wenn z.B. Sender*in und Warren Weaver (an mancher Stelle wird auch Stuart Hall A nicht die richtigen Worte findet oder unklare Aussagen trifft, als Begründer dieses Kommunikationsmodell benannt) besagt, wenn Empfänger*in B die benutzten Worte nicht kennt oder dass Kommunikation aus zwei Seiten besteht. Einem/r Sen- sie akustisch nicht versteht. Sie können dann unterschied- der*in, der/die eine Nachricht weitergeben möchte und einem/r lich gedeutet werden - es kommt zu Missverständnissen. Da Empfänger*in, der/die diese erhält. Beide Mathematiker arbei- Menschen unterschiedliche Ausdrucksweisen, einen anderen teten in einer Telefongesellschaft und ihre Aufgabe war die Re- Bezugsrahmen oder eine ganz eigene Sicht der Dinge haben, duktion der Störanfälligkeit zwischen Übertragung und Emp- ist der Austausch von Informationen ein sensibler Prozess. fang. Shannon und Weaver gingen von einem/r Sender*in als Bereits eine kleine Abweichung vom Codeschema kann eine Informationsquelle aus und einem/r Empfänger*in als Adressa- Störung im Kommunikationsprozess auslösen. Folgendes Bei- ten. Das Sendegerät war der Kodierer, das Empfangsgerät der spiel soll dies verdeutlichen: Dekodierer. Es gab die zu übertragenden Signale, einen Über- tragungskanal sowie potenzielle Störungen. Bedingung für den Kommunikationsprozess war die Einrichtung eines geeigneten Kommunikationskanals. In unserer Kultur bedeutet das Nicken mit dem Kopf eine Zu- stimmung, in einigen asiatischen Ländern allerdings bedeutet ein Nicken Verneinung. Unterhalten sich 2 Menschen aus die- sen Kulturen miteinander und es nickt eine/r, wird das Gegen- Dieses, anfangs rein technische Modell, wurde weiterentwickelt über dieses möglicherweise falsch interpretieren. und ist heute ein klassisches Kommunikationsmodell. Es besteht aus 7 Schritten: 1. Sender*in A hat eine Absicht oder ein Anliegen 2. Er/Sie übersetzt sie in Worte 3. Er/Sie sendet die Nachricht bzw. spricht sie aus 4. Die Nachricht wird übermittelt Missverständnisse können aber genauso passieren, wenn je- mand nicht richtig zuhört, das Gesagte in einem anderen Kon- text aufnimmt oder wenn die Stimmungen nicht zusammen- passen und das Gesagte z.B. negativer interpretiert wird, als dies gemeint war. Als erfolgreich kann die Kommunikation gewertet werden, wenn die gesendete Nachricht mit der Empfangenen identisch 5. Empfänger*in B empfängt bzw. hört die Nachricht ist. Voraussetzung dafür ist, dass Ver- und Entschlüsselung übereinstimmen und die Übertragung störungsfrei abläuft. 6. Die Nachricht wird übersetzt 7. Die Bedeutung der Nachricht wird interpretiert Hat die/der Empfänger*in B die Nachricht von dem/derSen- der*in A interpretiert, wird mit der Antwort ein neuer Vor- gang der Kommunikation eingeleitet, diesmal jedoch in umge- kehrter Richtung. Die Reaktion von B zeigt A, ob die Botschaft verstanden wurde. Die Wirkung der Worte, die A bei B erzielt, ist in diesem Kom- munikationsprozess wichtiger als die Absicht, die Sender*in A vermitteln will. Sender*in A und Empfänger*in B sind in glei- chem Maße daran beteiligt, dass die Kommunikation gelingt. Die Aufgabe von Sender*in A ist es deshalb, klare und unmiss- verständliche Botschaften zu senden, von Empfänger*in B gut zuzuhören und das Gesagte solange nachzufragen, bis die Botschaft im Sinne von A verstanden ist. Neben der Sprache spielen auch hier nonverbale Signale wie Mimik und Gestik eine große Rolle.

20 PSYCHOSOZIAL | DEESKALATION Deeskalation/Konfliktmanagement Deeskalation bedeutet das Verhindern und/oder Reduzieren von Konflikten. Das Sich-Aufschau- keln von Prozessen und die Entstehung von „Teufelskreisen“ soll vermieden werden. Deeskalation ist ein wichtiges Thema in der Pflege, da es hier häufiger zu verbalen und/oder körper- lichen Übergriffen kommen kann. Laut Studien wurden 72 bis 78% der Mitarbeiter*innen im Ge- sundheitswesen bereits einmal verbal angegriffen und 28% erlebten mindestens einmal im Monat massive Gewalt von Patienten*innen oder Angehörigen (Tim Bärsch, Marian Rohde: Deeskalation in der Pflege). Deeskalierende Methoden bauen darauf auf, Differenzen zwischen den Parteien zu überbrücken und das Aggressionspotential zu reduzieren. Eine deeskalierende Methode stellen be- sondere Gesprächstechniken dar. VORBEUGUNG Die erste Möglichkeit der Deeskalation ist die Haltung, mit der wir einer Person begegnen. Wert- schätzung, Empathie (einfühlendes Verstehen) und ein guter Kontakt sind die Pfeiler einer guten gemeinsamen Arbeit. Für ein gutes Miteinander ist es positiv, ein konfliktfähiges Vorbild zu sein, das fair streiten und Fehler zugeben kann. Ebenfalls ist eine Begegnung ohne Vorurteile entschei- dend für eine gute Begegnung. Folgenden Gesprächstechniken des aktiven Zuhörens wird eine deeskalierende Wirkung zuge- schrieben: Zuhörmodelle nach Rogers und nach Steil, Gewaltfreie Kommunikation nach Rosenberg und Gordon-Modell. AKTIVES ZUHÖREN Unter „Aktivem Zuhören“ versteht man eine gefühlsbeton- te Reaktion eines*r Gesprächspartners*in auf die Botschaft des/der Sprechers*in. Carl Rogers hat aktives Zuhören erst- mals als Methode für die klientenzentrierte Psychotherapie beschrieben. Sein Ansatz schließt auch die emotionale Ebene, nonverbale Äußerungen und gegenseitiges Wohlwollen ein. Ziel des aktiven Zuhörens ist unter anderem der Aufbau ge- genseitigen Vertrauens, Verminderung von Missverständnis- sen, Verbesserung der Problemlösung und das Lernen durch Rückmeldung.

22 PSYCHOSOZIAL | DEESKALATION Die innere Einstellung bestimmt Wahrnehmung, Denken und Reagieren sowie das Handeln. Urteile, Erwartungen und Vor- stellungen, wie etwas zu sein oder der/die Andere sich zu be- nehmen hat, sollten in der Kommunikation keine Rolle spie- len. Das Handeln aus Pflicht oder ein „Muss-Denken“ sollte sich hin bewegen zu: ich möchte das und ich entscheide mich dafür. „Gewaltfreie Kommunikation“ ist ein Prozess und die Sprache sollte dabei nicht statisch sein. Der „Achtsamkeit“ als Prinzip kommt eine große Bedeutung zu. Eine wertschätzende Beziehung beider Kommunikationspart- ner*innen ermöglicht mehr Kooperation und gemeinsame Kreativität im täglichen Zusammenleben. Dabei hat die Form und Sprache einen entscheidenden Einfluss. Eine Anfrage sollte als Bitte formuliert werden und nicht als Forderung. Es DAS GRUNDMODELL DER „GEWALTFREIEN KOMMUNIKATION“ Das Grundgerüst in der „Gewaltfreien Kommunikation“ ist das 4 Schritte Modell. Es dient als Leitfaden für eine gelingen- de Kommunikation ohne Bewertung oder Vorwurf. Gefühle und Bedürfnisse aller Beteiligten dürfen gehört und ausge- drückt werden. Folgende vier Schritte können die jeweils eigenen Anliegen in Konfliktsituationen bewusst werden lassen: 1. Beobachtungen Was sehe und höre ich, was nehme ich wahr, ohne mich selbst oder mein Gegenüber zu verurteilen? 2. Gefühle Was fühle ich, ohne jemand anderen dafür ver- antwortlich zu machen? geht nicht darum, eine Pflicht abzuarbeiten oder andere „in 3. Bedürfnisse Auf welche unerfüllten Bedürfnisse wei- die Pflicht zu nehmen“. Kritik sollte konstruktiv geäußert wer- sen meine Gefühle hin? den und nicht so, dass die Energie des Gegenübers gleich in die Verteidigung oder den Gegenangriff übergeht. Ein morali- sches Urteilen über den*die Kommunikationspartner*in sollte vermieden werden. Bedürfnisse und Gefühle, die hinter Hand- lungen liegen, sollten bewusst gemacht und ehrlich und klar ausgedrückt werden. Die Selbstempathie ist genauso wichtig 4. Bitten Worum möchte ich jemand bitten und was möch- te ich selbst tun? Diese Schritte verwenden wir als Selbstmitteilung sowie auch als Einfühlung in mein Gegenüber – wie geht es ihr/ ihm, was ist ihr/ihm wichtig? wie die Empathie für den anderen. Im Prozess der „Gewaltfreien Kommunikation“ wird gewech- selt zwischen Aufrichtigkeit und mitfühlendem Verständnis. Auf dieser Basis ist kooperatives Verhalten wahrscheinlich und kann zu Veränderungen führen. Das Grundmodell ist nach Rosenberg eine Übergangshilfe zur Schulung der Aufmerksamkeit. Es kann sehr lange dauern, bis die „Gewaltfreie Kommunikation“ zur Alltagssprache und flüs- sigen Kommunikation wird. Sollten dennoch im Gespräch keine Lösungen gefunden wer- den und Grenzen gesetzt werden müssen, dann sollten sie so gewählt werden, dass weitere Verletzungen vermieden werden. Die Grenzen sollten als Schutz dienen und nicht zur reinen Machtausübung genutzt werden. Erst dann besteht die Möglichkeit, erneut in Kontakt zu treten und nach einer Kon- fliktlösung zu suchen.

24 PHARMAKOLOGIE P h a r m a k o l o g i e Übersicht der Substanzen Die Liste der hier aufgeführten Substanzen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie bildet lediglich die am häu- figst konsumierten Stoffe ab. Eine Ausnahme bildet Crys- tal Meth, welches eher in den neuen Bundesländern bevorzugt konsumiert wird, großes mediales Interesse hervorruft und hier lediglich der Vollständigkeit erwähnt wird. Die hier folgenden Substanzbeschreibungen geben einen all- gemeinen Überblick über Zusammensetzung, Wirkung und Nebenwirkungen. Die Auswirkungen von Drogen müssen in- dividuell betrachtet werden. Dauer der Einnahme, Toleranz- entwicklung, körperliche und seelische Konstitution, Setting etc. spielen bei den Auswirkungen des Konsums eine entschei- dende Rolle. Nachfolgend werden folgende illegalen Substan- zen ausführlicher beschrieben: 1. Amphetamine (Speed / Pep) 2. Benzodiazepine 3. Cannabis 4. Crack 5. Heroin 6. Kokain 7. MDMA (Ecstasy) 8. Methamphetamin (Crystal)

26 PHARMAKOLOGIE | AMPHETAMINE (SPEED/PEP) Amphetamine (Speed/ Pep) SUBSTANZ Amphetamine sind eine synthetische Substanz (alpha-Methylphenethylamin) und zäh- len zu den Stimulanzien. Bezeichnungen unter Konsument*innen sind: Speed, Pep, Amphe, Schnelles, Peppen. Amphetamine sind meist als weißes oder gelbliches Pulver auf dem Schwarzmarkt er- hältlich; oft auch als Paste, selten in Tablettenform oder in Kapseln/Dragees. Amphet- aminhaltige Medikamente werden in der Medizin bei ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätssyndrom) oder Narkolepsie (»Schlafkrankheit«) verwendet. Der Wirkstoffgehalt bei den von www.saferparty.ch analysierten Proben lag in 2013 zwischen 0,7 und 95,5%, betrug im Durchschnitt jedoch 35,7%. So enthält Speed oft weitere, z.T. psychoaktive (Streck-)Stoffe wie Koffein, Ephedrin, 4-Fluoramphetamin (4- FA), 4-Methylamphetamin (4-MA), Ecstasy, Kokain oder Milchzucker. Zudem war 2013 ein hoher Anteil an meist giftigen Synthesenebenprodukten zu verzeichnen (23,5% der getesteten Proben). Die Substanz wird meist gesnieft, manchmal in Zigarettenpapier eingewickelt und als Bombe geschluckt oder in einer Flüssigkeit aufgelöst getrunken. Selten injiziert. WIRKUNG DOSIERUNG Die Wirkung ist u. a. abhängig von der Dosis, der Konsum- Wegen der unterschiedlichen Reinheit (der Amphetaminge- form, dem Wirkstoffgehalt, eventuell enthaltenen Streck- halt schwankt von beinahe 0% bis fast 100%!) ist die Dosie- stoffen sowie vom Set (z. B. psychische und körperliche rung schwierig und die Gefahr einer Überdosierung hoch. Do- Verfassung, Gewöhnungseffekte) und Setting (Umfeld) sierungen mit mehr als 25mg reinem Amphetamin verstärken des/der Drogengebraucher*in. die negativen Effekte. Beim Sniefen (nasaler Konsum) setzt die Wirkung nach ca. 4 – 15 min ein, beim Schlucken nach 30 – 45 min (die Wir- kung ist weniger stark, sanfter aber länger) und gespritzt nach wenigen Sekunden. Die Wirkdauer kann zwischen 4 und 12 h liegen.

28 PHARMAKOLOGIE | AMPHETAMINE (SPEED/PEP) Amphetamine + Ecstasy: Amphetamine (Speed) mindern die »typische« Wirkung von Ecstasy (siehe Ecstasy). Dies kann ein schnelleres aufeinander folgendes Konsumieren und dadurch eine Überdosierung mit Ecstasy zur Folge haben. Die stimulierende Wirkung beider Substanzen bleibt erhalten, was zu einer starken Belastung des Herz-Kreis- laufsystems führt. Flüssigkeitsverlust und Überhitzung sind möglich. Amphetamine + Kokain: Bewirken eine sehr hohe Dopa- min-Konzentration im Gehirn. Hektik, Gereiztheit, Über- spanntheit, Ungeduld, Zittern und Herzrasen sind möglich; starke Belastung des Herz-Kreislaufsystems, evtl. Atembe- einträchtigung, die zum Herzstillstand führen kann. Amphetamine + Crystal: Erhöhen die Dopamin-Konzen- tration im Gehirn. Die Kombination ist eine sehr starke Belastung für Herz und Kreislauf. Die Gefahr der Überhit- zung besteht. Amphetamine + Koffein (Kaffee / Energy Drinks / Cola / Mate): Können Herzrasen und/oder Kreislaufprobleme hervorrufen. Ein hoher Flüssigkeitsverlust des Körpers kann zu Überhitzung führen. Amphetamine + Beta-Blocker, MAO-Hemmer oder Antidepressiva: Starker Blutdruckanstieg: Lebensgefahr! Amphetamine + Benzodiazepine: Extrem hohe Kreislauf- belastung, dies kann zum Kreislaufzusammenbruch führen.

30 PHARMAKOLOGIE | BENZODIAZEPINE LANGZEITNEBENWIRKUNGEN Plötzliches Absetzen der Benzodiazepine nach längerem Ge- brauch führt zu einer „Rebound“-Reaktion, d.h. Beschwerden, gegen die die Benzodiazepine angewendet wurden (Ruhelosig- keit, Schlafstörungen), treten verstärkt auf (physische Abhän- gigkeit). Es besteht auch die Gefahr, die Substanz zwanghaft zu konsumieren, um negativ empfundene Befindlichkeitsän- derungen zu dämpfen (psychische Abhängigkeit). Des Weiteren können bei längerem, regelmäßigem Konsum folgende Symptome auftreten: Bewegungs- und Gangunsicherheit (Torkeln), Muskelschwä- che, Schwindelgefühle, Verwirrtheit, akute Erregungszustände, Wutanfälle, Sehstörungen, Doppelbilder, Erinnerungslücken, gesteigerte Aggressivität, Depressionen, Halluzinationen. Bei Entzug drohen: Schlaflosigkeit, Angstzustände, innere Unruhe, Erbrechen, Zittern, Schwitzen, Muskelzuckungen, Krampfanfälle und Psychosen. WECHSELWIRKUNGEN Es besteht die Gefahr der gegenseitigen Wirkungsverstärkung bei Mischkonsum von Benzodiazepinen mit Schlafmitteln und/oder von Benzodiazepinen mit anderen Substanzen, wie Heroin, Methadon/Polamidon und Alkohol. Aufgelöste Tabletten sollten auf keinen Fall gespritzt werden!! Die Tabletteninhaltsstoffe (z.B. Farbstoffe, Maisstärke) können sich, wenn sie direkt in die Blutbahn injiziert werden, in den Venen ablagern. Dies kann zu einem venösen Verschluss führen, welcher das Absterben von Gliedmaßen zur Folge haben kann. Verschiedene Tablettenhilfsstoffe können sich auch in den Organen ablagern und dort zu schwerwiegenden Störungen führen. Plötzliches Absetzen nach längerem Gebrauch führt zu einer »Rebound«-Reaktion

32 PHARMAKOLOGIE | CANNABIS CANNABIS ALS MEDIZIN WIRKUNGSZEITRAUM Es gibt (halb)synthetische Cannabinoide, die verschreibungs- Beim Rauchen oder Dampfen tritt die Wirkung nach 2 – 10 Mi- fähige Arzneimittel sind, von denen einige keinen Rausch nuten ein, hat ihren Höhepunkt nach 20 – 30 Minuten und hält erzeugen. Auf Grund von krampflindernden, stimmungsauf- je nach Dosis und Qualität 1–5 Stunden an. Beim oralen Kon- hellenden, schmerzstillenden, entzündungshemmenden, ap- sum in Nahrungsmitteln oder Getränken tritt sie nach 0,5 – 2 petitanregenden und die Bronchien erweiternden Wirkungen Stunden ein und kann bis zu 10 Stunden andauern. werden diese Medikamente bei diversen (chronischen) Krank- heiten zur Linderung von Symptomen und zur Verhinderung einer Verschlimmerung der Krankheit eingesetzt. Beispiele WIRKUNGSSPEKTRUM sind Epilepsie, Multiple Sklerose, starkes Rheuma, Depressio- nen, ADHS, Touret-Syndrom, Glaukom, Morbus Parkinson, Krebserkrankungen oder AIDS. Weiterhin können auch natür- liche Cannabisprodukte Anwendung finden; sie sind für viele Patient*innen verträglicher als die synthetisierten. Seit März 2017 dürfen Ärzt*innen in Deutschland Cannabis bei schweren chronischen Erkrankungen (z.B. Rheuma, Krebserkran- kungen, AIDS) verschreiben. Jedoch sind die Kosten derzeit hoch, sie liegen zwischen 200,– und 500,– Euro je nach Medikament. Es gibt mittlerweile Patient*innen die sich hochkonzentrier- tes Cannabisöl aus den Niederlanden beschaffen, da die Ver- schreibungspraxis der Ärzte*innen hierzulande zögerlich und Der Hauptwirkstoff THC wirkt leicht bewusstseinsverändernd bis psychedelisch, anregend, schmerzlindernd, entzündungs- hemmend und in niedrigen Dosierungen gegen Übelkeit und Brechreiz. Die Wahrnehmung akustischer und visueller Reize sowie Empfindungen des Tastsinns und des Raum-/Zeiterle- bens können verändert werden. Darüber hinaus sind euphori- sche Gemütszustände mit erhöhter Kontaktfähigkeit möglich. Diese Phase hält 1 – 2 Stunden an, anschließend tritt meist ein beruhigender Effekt in den Vordergrund. Eine aphrodisieren- de Wirkung kann auftreten. Die Wirkung von Cannabis sativa wird zusätzlich als ener- getisch, kreativ und lachlustig machend beschrieben (»high die Bewilligungspraxis der Krankenkassen ausgesprochen res- sein«). triktiv ist. Allerdings besteht ein Risiko bei Einfuhr und Besitz von Cannabisöl/Produkten. WIRKUNG Bei Hanfsorten, die über einen höheren Gehalt an Cannabidiol (CBD) und weniger THC verfügen, kommt es neben den THC- Effekten vor allem zu einer beruhigenden sowie körperbeto- nenden Wirkung. Berührungen, Geschmack und Geräusche werden intensiver wahrgenommen; zudem wird die bewusst- Die Wirkung kann je nach Wirkstoffzusammensetzung und -ge- seinsverändernde Wirkung des THCs etwas abgeschwächt, halt, Dosis, Konsumform, eventuell enthaltenen Streckstoffen dessen Wirkdauer aber verlängert. sowie von Gewöhnungseffekten, der psychischen und körper- lichen Verfassung des/der Drogengebraucher*in und den Rah- menbedingungen des Konsums unterschiedlich ausfallen. Bei einer hohen Dosis THC kann es zu gesteigerten Wahr- nehmungsveränderungen und bei einer hohen Dosis CBD zu stark vermindertem Antrieb (Mattheit bis Teilnahmslosigkeit) Im menschlichen Gehirn befinden sich Rezeptoren, an de- kommen. nen körpereigene Cannabinoide wirken. Besonders häufig kommen diese im Hippocampus (Steuerung des Kurzzeitge- dächtnisses), Hypothalamus (u.a. Regulierung von Blutdruck, NACHWEIS Temperatur und Hungergefühl) sowie im Kleinhirn (Bewe- gungskoordination) vor. Der Konsum bewirkt Einschränkun- gen im Kurzzeitgedächtnis, einen schnelleren Herzschlag, eine leichte Senkung von Blutdruck, Körpertemperatur und Blutzuckerspiegel, ein verstärktes Hungergefühl sowie Beein- trächtigungen der Bewegungskoordination und des Gleichge- wichtssinns. Cannabinoidrezeptoren befinden sich jedoch auch im restli- chen Nervensystem des Körpers sowie in Teilen des Immun- systems und in anderen Organen. Nachweiszeiten sind u.a. von der Konsumhäufigkeit und -men- ge, der Geschwindigkeit des Stoffwechsels sowie von der Kon- zentration des Urins abhängig. Die folgenden Werte dienen des- halb nur zur Orientierung. Nach der letzten Einnahme im Blut/Serum: aktives THC = 12 – 72 Stunden; Abbauprodukt THC-COOH = 2 – 4 Tage (einmaliger Konsum), 3 – 7 Tage (gelegentlicher Konsum), bis zu 4 Wochen (häufiger/dauerhafter Konsum)

34 PHARMAKOLOGIE | CRACK/FREEBASE Crack/Freebase SUBSTANZ Crack und Freebase sind rauchbare Formen von Kokain. Sie werden in einer Pfeife (Metall/Glas) oder alternativ von einer Alufolie (Blech) geraucht. Crack wird hergestellt, indem aus dem Kokainhydrochlorid (Straßen-Kokain) das Chlorid-Ion durch Natriumhydrogencarbonat (Natron) oder Ammoniumhydrogencarbonat (Ammoniak) her- ausgelöst wird. Werden aus Kokainhydrochlorid mittels eines organischen Lösungsmittels (wie Äther oder Chloroform) Verschmutzungen und Streckmittel herausgewaschen, entsteht Freeba- se (die freie Kokain-Base). Da es sich bei den Lösungsmitteln um hochexplosive Stoffe handelt, ist die Herstellung von Freebase gefährlich und kann zu Todesfällen führen. Crack ist weniger rein als Freebase. Es enthält noch alle Verunreinigungen und Streck- mittel des Grundstoffes. Es ist möglich, Crack auch für den intravenösen Gebrauch aufzubereiten; dazu wird es mit As- corbinsäure versetzt - es entsteht Kokain-Hydroascorbat. Crack und Freebase zerfallen schnell an der Luft, wobei Freebase noch um einiges empfind- licher ist, weshalb es kaum in der Szene gehandelt wird. Da auch Crack nicht lange haltbar ist und daher nach der Herstellung schnell verkauft werden muss, ist der Schwarzmarkt eher in Metropolen ausgeprägt. Hierdurch bestehen bessere Möglichkeiten, die Substanz gleich nach der Herstellung an einen großen Kunden*innenkreis zu verkaufen. Crack und Freebase werden auch als Steine oder Base bezeichnet. Crack wird oftmals auch irrtümlich Freebase genannt oder einfach „nur“ für rauchbares Kokain gehalten.

36 PHARMAKOLOGIE | CRACK/FREEBASE WECHSELWIRKUNGEN SAFER USE Crack/Freebase + Alkohol Unterschätzung der Alkohol- wirkung möglich (vgl. Kokain). Trotz Trunkenheit fühlen Risikofreien Konsum gibt es nicht! Wenn trotzdem konsu- miert wird, sollte der/die Drogengebraucher*in auf die An- sich die Drogengebraucher*innen nüchtern. Dies kann im wendung von Safer-Use-Regeln hingewiesen werden: schlimmsten Fall zu Selbstüberschätzung und Kontroll- verlust führen. Die Möglichkeit einer Alkoholvergiftung besteht. Crack/Freebase + Nikotin Führt zur Gefäßverengung mit einem erhöhten Risiko eines Schlaganfalls! Crack/Freebase + Speed, Koffein, Energy Drinks (in großen Mengen) Sorgen für eine große Belastung des Herz-Kreislaufsystem, dies kann zu lebensbedrohlichen Zuständen führen. Auf Mischkonsum mit anderen psychoaktiven Substanzen sollte verzichtet werden, vor allem Ecstasy, Speed und Poppers (Schnüffelstoffe) treiben den Kreislauf zusätzlich an, was zum Kollaps führen kann! Während der Konsumphasen sollten Drogengebraucher*innen vitaminreich essen und viel trinken, da Crack und Freebase dem Körper wichtige Vitamine, Mineralstoffe und Flüssigkeit entziehen! Die Zufuhr von Kalzium (z.B. in Milchprodukten enthalten) sollte erwähnt werden! Regelmäßiger Crack-Kon- sum trocknet die Haut aus. Um kleinere Verletzungen (HIV- oder Hepatitis-Infektionsgefahr!) zu vermeiden sollten Dro- gengebraucher*innen ihre Haut pflegen und regelmäßig viel trinken. Der Konsum von Crack beeinträchtigt die Fahrtauglichkeit!! Sollten zusätzlich zum Konsum von Crack sedierende Substan- zen (Cannabis, Benzodiazepine, Heroin) eingesetzt werden, um mit dem Runterkommen nach mehrmaligem (mehrtägi- gem) Crack-/Freebase-Konsum besser umgehen zu können, sollten dies Drogengebraucher*innen sehr bewusst tun! Die Drogengebraucher*innen sollten sich im Klaren sein, dass dies die unangenehmen Nachwirkungen z.T. abmildern kann, aber psychische Gewöhnung keineswegs verhindert wird. Zudem kann sich möglicherweise eine psychische Abhängigkeit von Benzodiazepinen/Opiaten entwickeln. Diese Safer-Use-Infos gelten auch für den Konsum von Ko- kain-Hydroascorbat. Risikofreien Konsum gibt es nicht!

38 PHARMAKOLOGIE | HEROIN WIRKUNG NACHWEIS Die Wirkung ist u.a. abhängig von der Dosis, dem Reinheits- Nachweiszeiten sind u.a. von der Konsumhäufigkeit und grad, den Gewöhnungseffekten, der Konsumform sowie vom -menge, der Geschwindigkeit des Stoffwechsels sowie von der Set (psychische und physische Voraussetzungen des/der Dro- Konzentration des Urins abhängig. Die folgenden Werte die- gengebraucher*in) und dem Setting (Rahmenbedingungen des nen deshalb nur zur Orientierung. Konsums). Der Wirkungseintritt erfolgt bei intravenösem Konsum nach ein paar Sekunden, geraucht oder gesnieft nach ein paar Mi- nuten. Die Wirkdauer ist von der Dosis und der Qualität des Heroins, sowie der Konsumform abhängig und beträgt von 2 bis zu 5 Std. Heroin hat eine euphorisierende, beruhigende und angstlö- sende Wirkung. Gefühle von Geborgenheit und tiefer Selbst- zufriedenheit stellen sich ein, Sorgen treten in der Wahrneh- mung zurück, man fühlt sich wie in Watte gepackt. Der beim intravenösen Konsum eintretende Rausch („Kick“) wird von vielen Drogengebraucher*innen als sehr intensiv erlebt und als absolutes Hochgefühl beschrieben. Beim Folie rauchen und Sniefen ist der Rausch weniger stark ausgeprägt, da hier die Substanz nicht direkt ins Blut übergeht. Die Wirkung hält jedoch länger an als beim intravenösen Konsum. Bei wieder- holtem Konsum verringert sich der „Kick“ bzw. bleibt gänzlich aus. Weiter konsumiert wird dann am ehesten, um den Ent- zugssymptomen entgegen zu wirken. Je nach Dosis und Konsumform wirkt Heroin unterschiedlich stark analgetisch (schmerzlindernd) und hustendämpfend. Außerdem kann es zu folgenden Wirkungen kommen: Die Verlangsamung der Atem- und Herzfrequenz, ein herabge- setzter Stoffwechsel sowie eine verminderte Darmtätigkeit (möglicherweise im weiteren Verlauf bis hin zur Obstipation). im Blut: bis 24 Std. im Urin: von 3 bis zu 7 Tagen „SHAKE“ Durch Verunreinigungen im Heroin können Abwehrmecha- nismen des Körpers hervorgerufen werden und einen so ge- nannten „Shake“ auslösen: Die Symptome können Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, Fieber sowie Juckreiz, Krampfanfäl- le, Bewusstlosigkeit oder Schockzustände sein, die sofort nach dem Konsum des Heroins auftreten und mehrere Stunden an- halten können. In der Folge kann bis zu einem Atemstillstand kommen. Auch die bereits genannten Streckmittel können unangeneh- me bis lebensbedrohliche Nebenwirkungen hervorrufen. Vor allem bei unbekannter Qualität des Heroins sind die Wir- kung und mögliche Nebenwirkungen für den Drogengebrau- cher*in nicht einschätzbar. KOCHSALZLÖSUNG BEI ÜBERDOSIERUNG? Unter Drogengebraucher*innen besteht seit vielen Jahren die Meinung, das Kochsalz (NaCl) bei Überdosierung in- jiziert werden sollte. Dies ist ein Irrglaube, da Kochsalz keinerlei Wirkung bei Überdosierungen hat! Das einzig (kurzzeitig) wirksame Gegenmittel ist das rezeptpflichtige Weitere Symptome können Blutdruckabfall, Pulsverlangsa- Medikament Naloxon. Auch nach der Naloxongabe (intravenös mung (Bradykardide), Pupillenverengung („Stickies“), Harn- oder nasal) im Falle einer Überdosierung sollte in jedem Fall ein verhaltung (Harnblase kann nicht entleert werden) und Atem- Notarzt/Notärztin verständigt werden, da Naloxon nur sehr beschwerden sein. Bei wiederholtem Konsum verringert sich der „Kick“ oder bleibt gänzlich aus. kurz wirkt und nach nochmaligen Konsum von Heroin eine Überdosis verspätet noch einmal eintreten kann! Informationen zu Naloxon für Drogengebraucher*innen fin- den Sie unter: www.fixpunkt-berlin.de/index.php?id=naloxon

40 PHARMAKOLOGIE | HEROIN Heroin + Naloxon (z. B. in Suboxone®) Kann starke Entzugserscheinungen auslösen. Wird dann erneut Heroin konsumiert, kann dies zu einer Überdosierung führen wenn die Wirkung des Naloxon nachlässt. DIARMORPHIN (CHEM. DIACETYLMORPHIN)/ DAS BUNDESDEUTSCHE MODELLPROJEKT ZUR HEROINGESTÜTZTEN BEHANDLUNG SCHWERST OPIATABHÄNGIGER Heroin + HIV / HCV Medikamente Informationen zu Wechselwirkungen von Heroin in Verbindung Hepatitis- oder HIV-Medikamenten finden Sie auf der Internetseite der Deutschen Aidshilfe: www.hiv-drogen.de/wechselwirkungen Es gibt durchaus Teilnehmer im Modellprojekt die nebenbei einer Tätigkeit nachgehen und ein stabiles soziales Leben führen. Die Substitution mit Diarmorphin ist ein Modellprojekt einer gemeinsamen Initiative des Bundesministeriums für Gesund- heit, der Länder Hamburg, Hessen, Niedersachsen und Nord- rhein-Westfalen sowie der Städte Bonn, Frankfurt, Hannover, Karlsruhe, Köln und München und wird durch die Bundesärz- tekammer begleitet. In den genannten Städten wird die Vergabe von reinem Heroin (chem. Diacetylmorphin) an schwerst Opiatabhängige in dafür geschaffenen Arztpraxen durchgeführt. Die Vergabe von rei- nem Heroin ist vor allem für Drogengebraucher*innen vorgese- hen, die langjährig abhängig sind und bei denen ein Verzicht auf den Konsum von Heroin ausgeschlossen werden kann und die Substitution mit Methadon nicht erfolgreich war. Mit der wissenschaftlichen Planung und Durchführung der Studie wurde das Zentrum für Interdisziplinäre Sucht- forschung der Universität Hamburg (ZIS) beauftragt. Leiter der klinischen Prüfung (LKP) ist Prof. Dr. Dieter Naber. Klinischer Projektleiter ist Prof. Dr. Christian Haasen (beide ZIS). Die Reinheit der Substanz und die Möglichkeit, unter hygieni- schen Bedingungen die Substanz zu konsumieren, sichert das Überleben der Drogengebraucher*in. So gibt es durchaus Teil- nehmer im Modellprojekt, die nebenbei einer Tätigkeit nach- gehen und ein stabiles soziales Leben führen. Die Drogenberatung e.V. Bielefeld hat sich ebenfalls mit der Errichtung einer Praxis für die Vergabe von Diarmorphin in Bielefeld beschäftigt. Jedoch sind die Auflagen des Gesetz- gebers, der Ärztekammer sehr streng und die Kosten für die Unterhaltung einer solchen Praxis sehr hoch. Eine Umsetzung konnte bis zum jetzigen Zeitpunkt (März 2018) leider nicht erfolgen.

42 PHARMAKOLOGIE | KOKAIN WIRKUNGSSPEKTRUM KURZZEITNEBENWIRKUNGEN Kokain erhöht die Konzentration der Botenstoffe Noradrena- Es kommt zu einer starken Belastung des Herz-Kreislaufsystems. lin, Serotonin und vor allem Dopamin im synaptischen Spalt Zudem besteht ein erhöhtes Risiko, einen Angina-Pectoris-Anfall zwischen den Nervenzellen im Gehirn, indem es deren Wie- (mit plötzlich auftretenden Brustschmerzen, einem Druck- oder deraufnahme in die Nervenzellen hemmt. Eine erhöhte Dopa- Engegefühl über dem Brustkorb sowie in die linke Körperhälfte min Konzentration bewirkt u.a., dass bestimmte Tätigkeiten ausstrahlenden Schmerzen) oder einen Herzinfarkt zu erleiden. und Ereignisse mit Belohnungsgefühlen verknüpft werden, so dass man diese wiederholen möchte. Mögliche psychische Nebenwirkungen sind Unsicherheit, Angst, Störungen im Denkablauf, innere Unruhe, gesteigerte Aggressi- Es kommt zu einer Beschleunigung des Stoffwechsels und der vität. Weiterhin kann es durch konsumbedingten Schlafmangel Atmung, der Puls wird schneller, Blutdruck und Körpertem- zu Angstzuständen, Verfolgungswahn, Desorientierung und Sin- peratur steigen an, die Pupillen sind erweitert, Hunger, Durst nestäuschungen kommen. und Müdigkeit werden unterdrückt und das Schmerzempfin- den vermindert. Bei einer Überdosierung sind Übelkeit / Erbrechen, Koordina- tionsstörungen, leichte Krämpfe und Zittern, starker Anstieg der Dies zeigt sich in erhöhter Konzentration, Aufmerksamkeit, Körpertemperatur, Herzrhythmusstörungen, Angstzustände bis gesteigertem Bewegungs- und Rededrang. hin zu paranoiden Anfällen, depressiven Verstimmungen und Euphorie, stark gesteigertes Selbstvertrauen, Ausgelassen- Wahnvorstellungen möglich. heit, Wegfall von Hemmungen und Ängsten, Gefühl der Stär- Nach Abklingen der Wirkung sind körperliche und psychische ke, erhöhte Risikobereitschaft und Abnahme der (Selbst) Kri- Erschöpfung, Niedergeschlagenheit und depressive Verstim- tikfähigkeit sind möglich. mungen möglich. Viele Drogengebraucher*innen berichten von starkem sexuel- Drogengebraucher*innen berichten von einem hohen Drang, lem Verlangen sowie von großem Lustempfinden beim Sex, häufiger zu konsumieren, wenn die Wirkung nachlässt. allerdings ist auch das Gegenteil möglich. Erektionsstörungen können auftreten. NACHWEIS Nachweiszeiten sind u. a. von der Konsumhäufigkeit und -menge, der Geschwindigkeit des Stoffwechsels sowie vom Testverfahren abhängig. Die folgenden Werte dienen daher nur zur Orientierung. LANGZEITNEBENWIRKUNGEN Bei häufigem Kokainkonsum über einen längeren Zeitraum kön- nen sich die Kurzzeitnebenwirkungen verstärken. Das psychische Verlangen nach der Substanzwirkung (»Craving«) wird als sehr stark beschrieben. Es kann auch nach längerer Abs- tinenz wieder auftreten und durch bestimmte Trigger (Personen, Orte, Situationen) ausgelöst werden. Das Risiko, eine psychische Nach der letzten Einnahme: Abhängigkeit zu entwickeln, ist daher sehr hoch. im Blut / Serum: Kokain 6 – 24 h, Abbauprodukt Benzoylecgonin 2 – 3 Tage Bei jungen Menschen bestehen durch die starke Belastung des Herzens ein erhöhtes Risiko von Herzrhythmusstörungen und im Urin: Kokain einige Stunden, Abbauprodukt Benzoylec- gonin bis zu 4 Tage, bei häufigem Konsum 15 – 22 Tage in den Haaren: bis zu mehrere Wochen (prominentes Bei- spiel seinerzeit war Christoph Daum) das eines Herzinfarkts. Es kann zu Veränderungen des Denk-Bewegungs-Ablaufs (ner- vöse Zuckungen, gesteigerte Aktivität), Zittern, Krampfanfällen, Schädigungen an Zähnen, Nerven, Blutgefäßen, Leber und Nie- ren (v. a. durch Streckmittel) kommen.

44 PHARMAKOLOGIE | MDMA (ECSTASY) MDMA (Ecstasy) SUBSTANZ 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDMA) gehört zur Gruppe der ring- substituierten Phenethylamine und wird zu den entaktogenen (das innere berührend) und empathogenen (mitfühlend) Amphetaminderivaten gezählt. Die Substanz wird meist unter dem Namen Ecstasy in Tablettenform oder in kristalliner Form gehandelt; seltener als weißes bzw. cremeweißes Pulver oder in Form von Kapseln. Der MDMA-Gehalt in Ecstasypillen kann unterschiedlich hoch sein. Außerdem enthalten Ecstasytabletten meist Streckstoffe oder (zusätzlich) andere psychoaktive Substanzen (bspw. Koffein, 2C-B, m-CPP, 4-FA oder das hoch giftige PMA (Halluzinogen). MDMA wird meist oral konsumiert, seltener gesnieft. MDMA-Kristalle werden direkt aus einem Tütchen mit angefeuchtetem Finger „gedippt“, in Zigarettenpapier eingewickelt und geschluckt (Bombe) oder in Getränken aufgelöst und getrunken. MDMA-Tabletten werden portioniert (geviertelt, halbiert) oder im Ganzen geschluckt. WIRKUNG Die Wirkung von MDMA ist u. a. abhängig von der Dosis, dem Wirkstoffgehalt, der Konsumhäufigkeit, den Gewöhnungseffekten (Toleranzbildung) sowie vom Set (psychische und physische Voraussetzungen des Drogengebrauchers*innen) und dem Setting (Umfeld in dem konsumiert wird) abhängig. Oraler Konsum von MDMA Wirkungseintritt: nach ca. 20 – 45 min Wirkdauer: 4 – 6 h Dosierung: eine durchschnittliche Dosis liegt bei 1 – 1,5 mg pro kg Körpergewicht Nasaler Konsum von MDMA Wirkungseintritt: nach ca. 4 – 15 min Wirkdauer: 1 – 3,5 h Dosierung: MDMA wirkt gesnieft wesentlich schneller und intensiver als beim oralen Konsum.

46 PHARMAKOLOGIE | MDMA (ECSTASY) WECHSELWIRKUNGEN Die Risiken beim Mischkonsum sind höher als beim Mono- konsum; Körper und Psyche werden stärker belastet. Einzelne Substanzwirkungen können verstärkt oder geschwächt wer- den. Es können auch ganz unerwartete Effekte auftreten, die nicht der Summe der Einzelwirkungen entsprechen. Die Wir- kungen der jeweiligen Substanzen können zu verschiedenen Zeiten eintreten und unterschiedlich lange anhalten, dadurch können Wechselwirkungen zeitverzögert auftreten. MDMA + Alkohol: In Kombination entzieht es dem Körper Wasser. Es besteht das Risiko der Austrocknung. MDMA + Cannabis: kann die MDMA-Wirkung verstärken und zu einer größeren Belastung des Kreislaufes führen. MDMA + Speed: Amphetamine (Speed) mindern die »typische« Wirkung von MDMA. Dies kann einen erneuten Konsum und dadurch eine Überdosierung mit MDMA zur Folge haben. Die stimulierende Wirkung beider Substanzen bleibt erhalten, was zu einer starken Belastung des Herz- Kreislaufsystems führt. Die Folge von Überhitzung des Körpers ist möglich. MDMA + Kokain: Kokain hebt die MDMA-Wirkung auf. Die Kombination beider Substanzen kann zu innerer Zerrissenheit und Ziellosigkeit führen, aber auch einen harmonischen Effekt haben. MDMA + Heroin: Heroin überdeckt die MDMA-Wirkung. Dies führt zu einer starken Belastung des Kreislaufsystems. MDMA + herzfrequenzverändernde Substanzen und Medikamente (z.B. Ephedrin, Methadon, Methylphe- nidat [Ritalin®]): starke Belastung des Herzens durch Veränderungen im Herz-Rhythmus, ein plötzlicher Herztod ist möglich! Die Risiken beim Mischkonsum sind höher als beim Monokonsum.

48 PHARMAKOLOGIE | CRYSTAL (METHAMPHETAMIN) WIRKSPEKTRUM Methamphetamin stimuliert das zentrale und das dezentra- Drogengebraucher*innen berichten, dass sie unter dem Einfluss le Nervensystem. Es bewirkt eine erhöhte Ausschüttung der von Methamphetamin (vor allem in Kombination mit Alkohol) Botenstoffe Noradrenalin und Dopamin im Gehirn sowie von leichter aggressiv werden als sonst. Adrenalin in den Nerven außerhalb des Gehirns und des Rü- ckenmarks. Diese Botenstoffe sind dann in sehr hohem Maße vorhanden und können lange und extrem stark wirken. Es kommt zu einer Steigerung des Stoffwechsels und der At- mung. Der Puls wird schneller, Blutdruck und Körpertempera- tur steigen an, die Pupillen sind erweitert, Hunger, Durst und Müdigkeit werden unterdrückt und das Schmerzempfinden wird vermindert. Es kommt zu erhöhter Aufmerksamkeit und Leistungsfähigkeit sowie zu gesteigertem Bewegungs- und Re- dedrang. Charakteristisch sind zudem ein gesteigertes Selbstbewusst- sein sowie starke Euphorie- und Glücksgefühle. Berichtet wird von (sehr) starkem sexuellem Verlangen sowie Bei einer Überdosis kann es zu Fieber, Schwitzen, trockenem Mund, plötzlichem Blutdruckabfall, Schwindelgefühlen, Zittern, Kollaps und Angstzuständen kommen. Bei hoher Dosierung mit Methamphetamin kann es v. a. nach längeren Konsumphasen ohne Ruhepausen zu Sinnestäuschun- gen (visuelle und akustische Halluzinationen) bzw. aufgrund von Nährstoff- und Schlafmangel zu Angst und Paranoiden Zustän- den (akute psychotischen Zuständen) kommen. An den darauf folgenden Tagen sind depressive Verstimmungen, Gereiztheit, Trägheit, Extremhunger und 20- bis 30-stündiger tiefer Schlaf möglich. von großer Ausdauer beim Sex. Es kann zu einer Herauszö- LANGZEITNEBENWIRKUNGEN gerung des Orgasmus, aber auch zu Erektionsschwierigkeiten auf Grund der Verengung der Blutgefäße kommen. NACHWEIS Nachweiszeiten sind u.a. von der Konsumhäufigkeit und -menge, der Geschwindigkeit des Stoffwechsels, sowie von der Konzentration des Urins abhängig (Flüssigkeitszufuhr wäh- rend der Konsumphase). Die folgenden Werte dienen deshalb nur zur Orientierung. Methamphetamine zehren den Körper sehr stark aus. Bei häu- figem, hoch dosiertem Konsum über einen längeren Zeitraum können sich die Nebenwirkungen schnell verstärken. Möglich sind: starker Gewichtsverlust, Schwächung des Kör- perabwehrsystems, Infektionsanfälligkeit (durch mangelnde Zufuhr von Mineralstoffen/Vitaminen und erhöhten Energie- verbrauch); Hautentzündungen (Pickel), Blutdruckerhöhung durch starke Belastung des Herzmuskels; Magenschmer- zen, Magendurchbruch, Nierenschäden, Zahnschäden, Organ- blutungen, ständige Unruhe, aggressives Verhalten, Schlaf- Methamphetamin kann entsprechend seiner langen Wirk- und Kreislaufstörungen, Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und dauer auch lange nach der letzten Einnahme im Körper nach- Konzentrationsstörungen, Anhedonie (Unfähigkeit, Freude gewiesen werden. und Lust zu empfinden), Antriebslosigkeit, Paranoia (vorüber- im Blut: bei mittlerer Einzeldosis bis zu 24 h, bei Mehrfachkonsum länger im Urin: 2 Tage bis eine Woche KURZZEITNEBENWIRKUNGEN Beim nasalem Konsum kann es zu starkem Brennen an Na- sen- und Rachenschleimhaut sowie zu Verletzungen der Nasen- schleimhaut kommen. Zittern, Unruhe, Nervosität, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis, Herzrhythmusstörungen, Kopf- und Muskelschmerzen, Übelkeit sowie zwanghafte planlose motorische Aktivität sind möglich, teilweise auch starke Hypermotorik der Kaumuskelaktivität. gehend starke Ängste und Halluzinationen). Mit zunehmendem, langanhaltendem Konsum steigt das Ri- siko von Hirnblutungen und Schlaganfällen mit plötzlichen Lähmungen. Das Nervensystem verliert mehr und mehr die Fähigkeit, Ad- renalin, Noradrenalin und Dopamin in ausreichendem Maße zu produzieren, was eine lang anhaltende und evtl. nicht mehr behebbare Depression hervorrufen kann. Bei Versuchen mit Mäusen und Ratten hat Methamphetamin bei dauerhaftem Konsum eine neurotoxische Wirkung, d.h. Nervenzellen sterben ab. Nasenschleimhaut und Nasenscheidewand werden beim Snie-

50 SUBSTITUTION S u b s t i t u t i o n Einleitung Die Substitutionstherapie Opiatabhängiger ist die Be- handlung von Personen, die an einer Abhängigkeit von Opioi- den – meist Heroin – leiden. Die kontrollierte, ärztlich überwachte Vergabe eines synthetischen Opioids soll den Verzicht auf den Heroinkonsum oder den Verzicht auf den Konsum anderer, missbräuchlich eingenommener Opioi- de ermöglichen. Mit Hilfe dieser Medikamentenvergabe wird der „Heroinhunger“ gestillt, indem entsprechende Rezeptoren im zentralen Nervensystem der Konsument*innen blockiert werden. Heroin oder andere Opioide können daher - bei aus- reichender Dosierung des Medikaments - keine Wirkung mehr an den Rezeptoren entfalten. Heute ist die Substitutionsthe- rapie die erfolgreichste Behandlung der Heroinabhängigkeit. Erfolgreich ist sie insbesondere im Hinblick auf eine Senkung der Mortalitätsrate, die Reduktion von Neuansteckungen mit Hepatitis B, C und HIV und die Zuführung zu weiteren thera- peutischen Interventionen. In der BRD werden mit dieser Behandlungsform derzeit (Stand: Dez. 2018) 75.000 Per- sonen behandelt. Die Behandlung erfolgt mit gesetzes- und richtlinienkonform zu verordnenden Medikamenten. Sie ist evidenzbasiert und hinreichend evaluiert. Sie gilt momentan als der „Goldstandard“ in der Behandlung chronisch erkrank- ter Opioidabhängiger. Die Substitutionstherapie – die ursprünglich Mitte der 1960-er Jahre in den USA von dem Endokrinologen Vincent Dole und der Psychiaterin Marie Nyswander entwickelt wurde – war in der BRD lange Zeit heftig umstritten. Während in den USA bereits von großen Erfolgen berichtet wurde und die Methadon-/Substitutionsbehandlung auch im benachbarten

52 SUBSTITUTION Was bewirkt Substitution? Substitution beseitigt nicht die Abhängigkeit. Die bisher konsumierte Substanz (meist Straßen- heroin) wird „lediglich“ durch ein ähnlich wirkendes Medikament, ein (halb-) synthetisches Opioid, ersetzt. Allerdings, allein schon der Ersatz der illegalen Substanzen durch ein legales Medikament kann Positives bewirken, oftmals sogar lebensrettend sein. Bei sachgerechter Auswahl und Dosierung des Substitutionsmedikaments wird das weitere Ver- langen nach Heroin gestillt; Entzugserscheinungen werden verhindert. Die zwanghafte tägliche Drogenbeschaffung, verbunden mit Kriminalität, Stress und oftmals auch mit Prostitution entfällt ebenso wie Strafverfolgung und Kriminalisierung. Gesundheitsrisiken wie Abszesse, Venenentzündungen, Infektionen mit Hepatitiden, mit HIV, Überdosierungen u.v.a.m. durch verunreinigte Substanzen vom Schwarzmarkt sowie durch nicht sterile Konsumutensilien werden vermieden. Der Wegfall von Geldmittel- und Drogenbeschaffungszwängen ermöglicht eine Normalisierung des alltäglichen Lebens und die Inanspruchnahme gesundheitsfördernder, lebensrettender und integ- rierender Hilfsangebote. Ziele der Substitutionstherapie Im Einzelnen werden folgende Ziele mit einer Substitutionstherapie angestrebt: GESUNDHEITSPOLITISCHE ZIELE • Senkung der Mortalität und der Morbidität, Überführung einer Mehrfachabhängigkeit in eine Monoabhängigkeit • Verbesserung der sozialen und psychischen Situation, Schaffung einer Grundlage für eine soziale Integration • Gesundheitsförderung, Infektionsprophylaxe, Safer-Use-Kompetenz auch im Strafvollzug

54 SUBSTITUTION Substitutionsmedikamente: GRUNDSÄTZLICHES Die Substitutionsmedikamente haben eine höhere Halbwertzeit als z. B. Heroin und müssen da- her nur einmal täglich eingenommen zu werden. In der Regel handelt es sich um die orale Appli- kation wie bei Methadon, Polamidon®, Substitol®, Codein. Buprenorphin dagegen wird sublingual verabreicht. Eine weitere Ausnahme stellt Diamorphin dar. Es ist in Deutschland zurzeit nur als intravenöse Applikation vorgesehen. Die Medikamentenvergabe erfolgt generell in einem ärztlich kontrollierten Setting. Erst nach der Einstellungsphase auf das Substitutionsmedikament und nach einer ausreichenden Stabilisierung der Patientinnen und Patienten ist in Absprache mit der ver- antwortlichen Ärztin bzw. dem Arzt eine Rezept-Mitgabe (Take-Home-Verschreibung) zur eigen- verantwortlichen Einnahme möglich. Mit Eigenverantwortlichkeit ist hier gemeint, dass das Medi- kament nicht veruntreut oder verloren wird. Der behandelten Person sollte bewusst sein, dass die zur Substitution eingesetzten Dosen für nicht opioidtolerante Menschen (besondere Vorsicht gilt insbesondere gegenüber Kindern) u. U. tödlich sein können. ÄRZTLICHE AUFNAHME- UND VERLAUFSUNTERSUCHUNGEN Sicherung der Diagnose Opioidabhängigkeit durch ärztliche Eingangsuntersuchung und Laborpa- rameter, EKG – Überwachung möglicher QT-Zeitverlängerung, Prüfung von Kreuztoleranzen mit anderen Medikamenten, Überwachung der Einstellungsphase auf das gewählte Substitutionsme- dikament, Verlaufsuntersuchungen und Screenings (Urin, Speichel, Blut) resp. Atemalkoholtests. AUSWAHL UND EINSTELLUNG DES SUBSTITUTIONSMITTELS Die Wirkungs- und Nebenwirkungsprofile der zugelassenen Substitutionsmedikamente sowie die individuelle Situation der Patient*innen (Vorerfahrungen, Unverträglichkeiten etc.) sind bei der Wahl des Medikaments zu berücksichtigen. Auch soll die Präferenz der Patient*innen Berücksichti- gung finden, da so die Compliance verbessert werden kann. EINSTELLUNG UND DOSISHÖHE Die Einstellung auf das Medikament muss sorgfältig überwacht werden. Die Einstiegsdosis ist so zu wählen, dass es auch bei einer nicht bestehenden Opioidtoleranz zu keiner lebensgefährlichen Überdosierung kommt.

56 SUBSTITUTION Die Rahmenbedingungen Die Praxis der Substitutionsbehandlung wird durch eine Reihe Ärzte/Ärztinnen, Zahnärzte/Zahnärztinnen, Psychothera- von Gesetzen, Vorschriften etc. reguliert. peut*innen, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutsch- In erster Linie gelten die Regelungen des Betäubungsmittel- gesetzes (BtmG). Das BtmG regelt den generellen Umgang mit Betäubungsmitteln jedweder Art. Die Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung (BtmVV) enthält Regelungen zur Sicherung und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs. Zum Inkrafttreten der BtmVV wird die Zustimmung der Bundesländer bzw. des Bundesrats benötigt. Der § 5 der BtmVV beinhaltet alle rechtlichen Be- stimmungen zur Verschreibung von Substitutionsmitteln. land. Er regelt die Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen. Im G-BA wird festgelegt, welche ärztlichen Leistungen in der Substitutionsbehandlung von den Kranken- kassen bezahlt werden. Bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung, der Krankenkasse der substituierten Person sowie bei der Bun- desopiumstelle des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) muss der Beginn und die Beendigung einer Substitutionsbehandlung angezeigt wer- den. Die Bundesopiumstelle im BfArM führt im Auftrag der Die Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) zur Durch- Bundesländer ein Substitutionsregister mit anonymisierten führung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhän- Patientendaten über das Verschreiben von Substitutionsmit- giger treffen Feststellungen zum Stand der medizinischen Wis- teln. Bei Doppelverschreibungen gibt die Bundesopiatstelle senschaft für die Substitutionsbehandlung. Hier werden also die eine Rückmeldung an die Arztpraxen. „Regeln der ärztlichen Kunst“ in puncto Substitution festgelegt. Die Finanzierung einer Substitutionsbehandlung zu Lasten Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist allge- Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der meingültig geregelt. Vertrauensvolle Zusammenarbeit Die Substitutionstherapie opioidabhängiger Menschen ist kom- takt zur substanzkonsumierenden Klientel Fragen von Akzep- plex und bewegt sich in einem psychosozial schwierigen und tanz und Vertrauen eine entscheidende Rolle für den Erfolg durch Gesetze und Verordnungen eng reglementierten Rahmen. der Intervention bzw. der Behandlung. Sie erfordert eine gute Kooperation aller Mitarbeitenden und Ak- teure innerhalb der beteiligten Einrichtungen und Institutionen. Akzeptanz und Anerkennung der Personen und ihrer Le- bensformen sind die Grundlagen des Kontaktes zur substanz- Das Krankheitsbild Sucht mit seinen vielschichtigen medizi- konsumierenden Klientel. nischen, psychosozialen und juristischen Implikationen er- fordert darüber hinaus die einrichtungsübergreifende Zusam- menarbeit zwischen Drogenambulanzen und Einrichtungen der Drogenhilfe, Arztpraxen, Krankenhäusern, Apotheken, Behörden, psychosozialen Betreuungsstellen und nicht zu- letzt Kostenträgern. Vertrauen – mit einem freundlichen und respektierenden Umgang kann eine angenehme Arbeitsatmosphäre geschaffen werden. Ein vertrauensvoller Umgang untereinander ist wich- tig und sollte im Laufe der Behandlung zur Selbstverständ- lichkeit werden. Eine angstfreie und verlässliche Begegnung ist die elementare Grundlage für Drogenhilfe und für Pflege Vielleicht gar mehr noch als die Berücksichtigung von Vorga- (älterer) drogenkonsumierender Menschen und daher natür- ben und Regelungen (formal) juristischer Art spielen im Kon- lich auch für die (sucht-)medizinische Behandlung.

58 SUBSTITUTION Gesundheitssystem geführt werden, können durch das Weg- Ziel sollte sein, die Patient*innen in der Behandlung zu halten, fallen der gewohnten Beschaffungsstrukturen neue Notsitua- sie z. B. nicht für den zusätzlichen Konsum anderer Substan- tionen auftreten: Aufgrund des Zugewinns neuer frei verfüg- zen zu „bestrafen“ und aus der Behandlung zu entlassen. Be- barer Zeit und durch den Konsumverzicht auf die bisherigen stehende Irregularitäten durch geeignete Maßnahmen (z.B. (illegalisierten) Wirksubstanzen kommen nun möglicherweise Entgiftung, engmaschige Begleitung resp. Kontrollen) zu be- verdeckte (psychische) Störungen wieder zum Vorschein. heben, um die Behandlung fortführen zu können, ist die erste All diese Aspekte führen möglicherweise zeitweilig zu einer Destabilisierung im Behandlungsgeschehen. Krisenhafte Si- tuationen stehen häufig auch in Zusammenhang mit einem Opiatrückfall oder dem Gebrauch anderer psychoaktiver Subs- tanzen bzw. werden durch diese ausgelöst. Prämisse. Die Aufrechterhaltung der Substitutionsbehandlung ist auch in Krisensituationen möglichst immer anzustreben. Erfordernis und Aufgaben psychosozialer Begleitung Die psychosoziale Begleitung ist Teil des ärztlichen Therapieplans. Das Abwägen des Erforder- nisses von PSB gehört zu einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechend durch- geführten Substitutionsbehandlung. Die psychosoziale Begleitung sollte individuell abge- stimmt sein und je nach Bedarf verschiedene Einrichtungen und Professionen einbeziehen. Erfahrungsgemäß sollte die psychosoziale Begleitung nicht zwangsweise an die tägliche Vergabe des Substitutionsmedikaments geknüpft werden. Nur im Falle einer diamorphingestützen Behandlung schreibt der Gesetzgeber vor, dass „… in den ersten sechs Monaten der Behandlung (…) Maßnahmen der psychosozialen Betreuung statt- finden (müssen)“, § 5 Abs. 3 S.2 BtmVV. Als zentrale Handlungsfelder der PSB sind Schadensminimierung, gesundheitliche Stabili- sierung, gesellschaftliche Integration und Teilhabe sowie abstinenzorientierte Hilfen zu nennen. Abstinenzorientierte Zielsetzungen und stabile langfristige, bisweilen lebenslange Substitution stehen gleichrangig nebeneinander. Die Überlebenssicherung der Klientinnen und Klienten be- sitzt jedoch die höchste Priorität. Die PSB ist entwicklungsbegleitende Beziehungsarbeit. Die Aufgabe der psychosozialen Begleitung ist es, gemeinsam mit der Klientel herauszufinden, wie die nächsten wichtigen Schrit- te in ihrem Leben aussehen können. Sie sollten adäquate Unterstützung erhalten, wenn Proble- me und Rückschläge drohen, die sich zu (Konsum-) Krisen ausweiten und zu Störungen in der Substitutionsbehandlung führen könnten.

60 SUBSTITUTION Praxisbeispiel: Substitutionsbehandlung in der Versorgungsregion Bielefeld Besteht der Wunsch resp. die Notwendigkeit einer Substitu- titutionsmedikament, Take-Home (eigenverantwortliche Ein- tionsbehandlung nimmt die opiodabhängige Person zunächst nahme des Medikaments an bestimmten Tagen; es wird ein Kontakt zur Drogenberatung e.V. Bielefeld auf und zwar zur BtM-Rezept für die Take-Home-Tage ausgehändigt), Dosishö- Clearingstelle in der Beratungsstelle • Die Klientinnen und Klienten kommen intern über das niedrigschwellige Café oder werden extern über Arztpraxen, Beratungsstellen, Entgiftungsstationen, Justizvollzugsanstalten, Krankenhäuser u.a. vermittelt. In der Clearingstelle erfolgt die • Information und Beratung über eine Substitutionsbehandlung, Klärung der Voraussetzungen und Indikationsstellung zur Substitution, Erstellung einer Aufnahmedokumentation: Anamnese, Suchtverlauf, Vermittlung an eine Methadonambulanz oder an eine niedergelassene Arztpraxis. Zu berücksichtigende Aspekte/ Prioritäten in der Vermittlung sind: freie Kapazitäten in der Praxis/Ambulanz, Wohnortnähe, Behandlungssettings „Wer passt gut wohin?“ und „Wer ist für die PSB zuständig?“. Die in der Beratungsstelle der Drogenberatung e.V. zu leisten- de Psychosoziale Begleitung umfasst persönliche Beratung und die Übernahme einer Brückenfunktion zwischen Ärztin/ Arzt und Patientin/Patient zu verschiedenen Themen: Subs- he, Konsum weiterer Substanzen, die das Ziel der Substitution gefährden könnten, werden problematisiert. t. Weiterer konkreter Hilfebedarf, der von der Klientel im Rahmen der PSB thematisiert wird: • Regelungen bei Reisen/Urlaub, Sicherstellung derWeiterbehandlung vor Ort (auch im Ausland) • Unterstützung bei der Sicherung der materiellen Grundversorgung (Einkommen, Arbeit, Wohnung, Schulden) • Unterstützung bei der Aufnahme und Weiterführung der medizinischen Versorgung, Gesundheitsberatung bei Fragen der Ko-Morbidität • Kriseninterventionen • Begleitung und Unterstützung bei der persönlichen und individuellen Zieldefinition und Motivationsentwicklung • Unterstützung bei Entwurf und Umsetzung neuer Lebensperspektiven • Unterstützung bei ausstiegs-/abstinenzorientierten stationären Maßnahmen (Entgiftung, Therapieplanung)

62 MEDIZINISCH M e d i z i n i s c h Häufige Begleiterkrankungen und Postexpositions- prophylaxe 1. Abzesse 2. Chronisch venöse Insuffizienz 3. COPD 4. Hepatitiden B/C 5. HIV/AIDS 6. Hyperalgesie (Symptom) 7. Osteoporose 8. Parodontose/Karies

64 MEDIZINISCH CHRONISCH VENÖSE INSUFFIZIENZ Die Schädigung der Venen durch intravenösen Konsum ist eine häufig zu beobachtende Begleit- erkrankung. Hierzu zählen die chronisch-venöse Insuffizienz oder Beinvenenthrombosen. Hervor- gerufen durch den oft jahrelang vollzogenen intravenösen Konsum tragen die Gefäße an Armen, Händen, Beinen und der Leistenregion irreparable Schädigungen davon, die zu einer dauerhaften Funktionseinschränkung der Gefäße führen. Ihre Symptome (Vernarbung, Wassereinlagerungen im Bindegewebe, Schwellung der Gliedmaßen, Schmerzen, Durchblutungsstörungen) können durch eine medizinische Behandlung zwar gelindert, nicht aber rückgängig gemacht werden. COPD (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE) Die Entstehung einer COPD steht häufig im Zusammenhang mit dem Genuss von Nikotin. Geneti- sche Voraussetzungen und Umwelteinflüsse spielen allerdings eine nicht zu unterschätzende Rolle. Pathogenetisch kommt dem Rauchen die größte Bedeutung bei der Entstehung einer COPD zu. Etwa 90% aller Patient*innen mit einer chronischen Bronchitis sind Raucher*innen. Das Rauchen hat gravierende Auswirkungen auf die Funktion der Lungen. Der Abtransport von Schadstoffen über die Flimmerhärchen wird stark gemindert. Gleichzeitig kommt es beim Rauchen zu einer Ver- engung der Bronchiolen. Aber nicht jede*r Raucher*in bekommt eine ausgeprägte COPD. Geneti- sche Faktoren dürfen hierbei eine Rolle spielen. Durch den inhalativen Konsum von Heroin („Blech rauchen“) werden die Bronchien und die Lunge geschädigt - vor allem durch die Ablagerungen aus dem Rauch, die nicht am Inhalationsröhrchen hängen bleiben. Die atemlähmende Wirkung des Heroins unterdrückt den Hustenreiz und das Ab- husten; die Lunge verschleimt. HEPATITIS C Die Infektion mit Hepatitis B und/oder C kommt häufig vor. Unbehandelt führt die Hepatitis C zu irreparablen Schädigungen der Leber (bis hin zum Leberkarzinom). Mittlerweile lassen sich beide Formen der Hepatitiden medikamentös meistens erfolgreich behandeln! Bei der Hepatitis C (Leberentzündung Typ C) handelt es sich um eine Infektion mit dem Hepatitis- C-Virus. Sie wird vorwiegend über Blutkontakte übertragen. Eine Hepatitis-C-Infektion verläuft meist ohne Beschwerden (asymptomatisch), geht aber häufig in einen chronischen Verlauf über. Dann kann es zu Spätfolgen wie Leberzirrhose und Leberkrebs kommen. Früher wurde die Erkrankung als Hepatitis-Non-A-Non-B bezeichnet. Erst 1988 wurde das ver- ursachende Virus entdeckt und Hepatitis-C-Virus (HCV) genannt. Das Virus ist ein RNA-Virus und gehört zu der Familie der Flaviviren. Es existiert in vielen verschiedenen Unterformen (sechs Ge- notypen und 30 Serotypen). Bei etwa 30 Prozent der Betroffenen ist der Übertragungsweg unklar. Zu den Risikogruppen zählen vor allem intravenös Konsumierende und medizinisches Personal. Ein erhöhtes Ansteckungsrisiko besteht ebenfalls beim gemeinsamen Benutzen von Utensilien zum nasalen Drogenkonsum („sniefen“).

66 MEDIZINISCH Besteht der Verdacht auf Hepatitis C, kann die Infektion über einen Hepatitis-C-Test nachgewiesen werden. Über eine Blutuntersuchung wird nach Antikörpern gegen Hepatitis-C-Viren gefahndet. Solche Antikörper lassen sich schon sieben bis acht Wochen nach der Infektion nachweisen. Es kann auch direkt nach der Erbsubstanz des Virus (HCV-RNA) gesucht werden. Je mehr RNA vor- handen ist, desto aktiver ist die Krankheit. Ebenfalls anhand einer Blutprobe werden regelmäßig die Leberwerte (Transaminasen) bestimmt, um den Fortschritt der Erkrankung zu beurteilen. Mit einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) werden Größe und Beschaffenheit der Leber be- urteilt. Eine Gewebeprobe der Leber (Biopsie), die meist zu Beginn der Therapie und im chronischen Verlauf entnommen wird, zeigt an, wie schwerwiegend die Leberschädigung bereits ist. Die Hepatitis-C-Therapie besteht bei der akuten Form aus der Gabe von Interferon wie pegylier- tem Interferon-alpha (PEG-IFN). Dieser immunstimulierende und antivirale Wirkstoff wird über 24 Wochen einmal wöchentlich unter die Haut gespritzt. Trotz hoher Nebenwirkungen wird eine Therapie mit Interferon empfohlen, weil dies vor einem chronischen Verlauf schützt und damit das Risiko von Leberzirrhose und Leberkrebs minimiert. Bei der chronischen Hepatitis C zählt die Behandlung mit PEG-IFN zusammen mit Ribavirin als Standardtherapie. Ribavirin ist ein Anti-Viren-Mittel (Virostatikum), das in Kombination mit In- terferon-alpha verhindert, dass sich die Viren im Körper vermehren. Meist ist die Kombinationstherapie erfolgreich, jedoch hängt dies auch von dem Schweregrad der Erkrankung ab. Eine zusätzliche Infektion mit HIV oder Hepatitis B erschwert die Therapie. Im Jahr 2011 wurden neue Wirkstoffe gegen HCV eingeführt - sogenannte Proteaseinhibitoren aus der Gruppe der DAA (direct-acting agent). So wirkt zum Beispiel Boceprevir bei Hepatitis-C-Viren vom Genotyp 1. Der Wirkstoff wird nach einer vierwöchigen Vorbehandlung mit PEG-Interferon und Ribavirin verabreicht. Mit diesem Schema lässt sich bei mehr Patient*innen Virusfreiheit er- zielen als mit der Standardtherapie. Als weiterer Wirkstoff aus der Gruppe der DAA wurde Anfang 2014 Sofosbuvir zur Behandlung von HCV zugelassen. Er wird zusammen mit Ribavirin angewendet. Je nach Virus-Genotyp wird auch noch PEG-Interferon alpha verabreicht. Die Therapiedauer ist kürzer als bei der Standardbehandlung, Sofosbuvir ist sehr teuer, verspricht aber große Heilungschanchen. HIV-INFEKTION UND AIDS AIDS ist eine erworbene Immunschwächekrankheit und stellt das Endstadium einer HIV-Infektion dar. Die HI-Viren befallen die Zellen des Immunsystems und führen zur Schwächung des Abwehr- systems. Ansteckung/ Übertragung Das Virus kann durch ungeschützten Sex, infiziertes Drogenbesteck und Stichverletzungen sowie durch medizinisches Gerät übertragen werden.

68 MEDIZINISCH Use Aufklärung in Kontakt- und Beratungsstellen, um mögliche Infektionsrisiken zu minimieren. Zusätzliche Angebote zur Testung und Beratung in Beratungsstellen von Gesundheitsämtern, Suchthilfe oder AIDS-Hilfe schaffen einen möglichen Zugang zur Behandlung. Neben der medizinischen Beratung und Begleitung der Drogengebraucher*innen ist eine psycho- soziale Unterstützung von großer Bedeutung. Um die Behandlung mit HIV erfolgreich zu gestalten, bedarf es der Compliance durch die Patient*innen. Diese wird erschwert, wenn die Lebenssituation nicht stabil ist. Stabilisierende Faktoren für eine erfolgreiche Therapie sind eine Substitutionsbehandlung, feste Tagesstruktur, stabile Wohnsituation und tragfähige soziale Beziehungen. HYPERALGESIE (SYMPTOM) Langjährig abhängige Drogenkonsument*innen können als Folge eines raschen, nicht medikamen- tös gestützten Absetzens von Opioiden unter Schmerzen leiden. Diese Symptomatik beschreibt man auch in Zusammenhang mit opioidhaltigen Medikamenten als Hyperalgesie. Reine Opioide sind potent und gut verträglich und werden von der WHO bei chronischen Schmer- zen (Stufe III) als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Statt Schmerzenlinderung können die mor- phinähnlichen Substanzen unter gewissen Umständen auch das Gegenteil ihrer erwünschten Ei- genschaften bewirken und eine hohe Schmerzempfindlichkeit auslösen. Eine Forschergruppe um Prof. Dr. med. Jürgen Sandkühler am Zentrum für Hirnforschung der Universität Wien hat herausgefunden, dass das abrupte Absinken des Plasmaspiegels zur opioid- induzierten Hyperalgesie (übermäßige Schmerzempfindlichkeit) führen kann. Bei Versuchen an den Nervenbahnen von jungen Ratten konnte nachgewiesen werden, dass durch das abrupte Absetzen von Opioiden die Konzentration von Kalziumionen in den Nervenzellen des Rückenmarks schlagartig erhöht wird und es zur Schmerzverstärkung kommen kann (Science 2009; 325: 207–210). Kalziumionen erregen die Nervenzellen. Eine Langzeitpotenzierung kann dazu führen, dass die Nervenzellen unter anderem auch für Neurotransmitter und damit auch für die Schmerzübertra- gung an den Synapsen empfänglich werden. Je mehr Kalziumionen sich dabei an den Rezeptoren ansammeln, desto stärker wird der Schmerz empfunden. Das Paradoxon der opioidinduzierten Hyperalgesie kann also immer dann auftreten, wenn die Kon- zentration der Opioide in der Nervenzelle schnell sinkt. Im Wesentlichen gibt es zwei Fälle, bei denen der Opioidplasmaspiegel rasch abfällt: erstens bei einmaliger Anwendung (z.B. Operationen) oder zweitens bei Langzeitanwendung (Substanzmittelmißbrauch) mit sofort einsetzender oder gegenläufiger Freisetzung des Wirkstoffs. Beide Szenarien führen zu einem schwankenden Opioid- plasmaspiegel, bei welchem die Gefahr starker Schmerzen besteht. Zur Vermeidung der Hyperalgesie werden zwei verschiedene Therapieansätze empfohlen. Beim ers- ten Ansatz wird neben dem Opioid ein Zusatzmedikament gegeben, das selektiv die Kalziumrezep- torkanäle blockiert, so dass die Nervenzellen nicht mehr durch Kalzium aktiviert werden können. Mit einem Zusatzmedikament kann das Auftreten einer Hyperalgesie verhindert werden. Der Blo- cker muss dabei unbedingt rechtzeitig gegeben werden, noch bevor die Opioidkonzentration sinkt.

70 MEDIZINISCH Als Folge davon können sich zahnschädliche anaerobe Bakterien besser im Mundraum verbreiten. Durch die schmerzlindernde Wirkung (z.B. von Heroin) bleibt eine zahnmedizinische Behandlung der Zähne aus oder wird zu spät begonnen. Der Besuch beim Zahnarzt ist schamhaft besetzt und viele Drogenkonsument*innen leiden unter Ängsten, die eine Behandlung erschweren. Die tägliche Praxis zeigt, dass es nicht einfach ist, einen Zahnarzt/eine Zahnärztin zu finden, der/die sich ohne Vorurteile gegenüber der Klientel zu einer Behandlung bereit erklärt.

72 SUCHT UND PSYCHIATRISCHE KOMORBIDITÄT S u c h t u n d p s y c h i a t r i s c h e K o m o r b i d i t ä t Sucht und psychiatrische Komorbidität Der Begriff Psychiatrische Komorbidität beschreibt das Phänomen, dass Patienten*innen sowohl eine Abhängigkeits- erkrankung als auch weitere Störungen aus dem Gebiet der psychiatrischen Diagnosen aufweisen. Alle Diagnosen, auch die psychiatrischen, erfolgen mit Hilfe eines international an- erkannten Diagnoseschlüssels. Dies ist der, im Auftrag von der Weltgesundheitsorganisation entwickelte, ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Pro- blems). Die Bezeichnung der Erkrankungen erfolgt mit Hilfe eines Zifferncodes. Den meisten Menschen ist der Zifferncode des ICD aus Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und ärztli- chen Attesten bekannt. Die Diagnose wird immer von dafür ausgebildeten Ärzten*innen und Psychiatern*innen gestellt. Je nach Schweregrad der Erkrankung kann eine Einstellung auf ein Medikament erfolgen, das die Symptome und Aus- wirkungen der psychiatrischen Erkrankung mindern kann. Bei Menschen, die an einer Abhängigkeitserkrankung leiden, erfolgt eine medikamentöse Behandlung der psychiatrischen Erkrankungen seltener. Häufig wird davon ausgegangen, dass die psychiatrische Komorbidität eine Folge des Suchtmittel- konsums ist. Diese Annahme wird aber durch neuere Studien widerlegt.

74 SUCHT UND PSYCHIATRISCHE KOMORBIDITÄT Ursachen/Ätiologische Krankheitsmodelle Die wissenschaftliche Auseinandersetzung wurde erst in den 1990-er Jahren intensiviert, um die Verknüpfungen der jeweiligen Krankheitsbilder genauer erforschen zu können. Es existieren verschiedene Ursachenmodelle, die versuchen das gleichzeitige Auftreten von mehre- ren psychiatrischen Störungen zu erklären. SELBSTMEDIKATIONSHYPOTHESE ODER DRIFTER-HYPOTHESE Beispiel die hohen Raten an Persönlichkeitsstörungen und be- stehende Traumata gewertet. Der Substanzgebrauch ist Folge der psychischen Störung. Die Betroffenen versuchen, sich mit Hilfe von unterschiedlichen Substanzen selbst zu therapieren. Als Beispiel wird hierzu der hohe Anteil an Raucher*innen bei Schizophreniepatienten*in- nen herangezogen. Nikotinkonsum verbessert kurzzeitig die kognitiven Fähigkeiten. Als weitere Untermauerung wird gewertet, dass die psychischen Erkrankungen auch während und nach einer erfolgreichen Be- handlung der Abhängigkeitserkrankung weiterbestehen. Die Annahme der Selbstmedikation ist mit der Beobachtung vereinbar, dass frühe psychische Störungen einen Risikofak- tor für Suchtmittelabhängigkeit darstellen. Der Suchtmittelkonsum dient der Linderung von psychischen Beschwerden. Gegenargumente: Die Präferenz/Vorliebe für bestimmte Substanzen ist Resul- tat ihrer psychopharmakologischen Eigenschaften und ihrer Wirkungsweisen. So kann Heroinkonsum zur Angstlösung (Anxiolyse) beitragen oder selbstquälendes Grübeln mindern. Als Beleg für diese Hypothese werden die hohen psychopatho- logischen Belastungen opiatabhängiger Menschen wie zum • Selbstmedikation ist nicht als alleiniger Erklärungsan- satz für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Suchterkrankung anzusehen • Eine spezifische Auswahl des Suchtmittels entsprechend einer psychiatrischen Symptomatik ist generell nicht belegbar PSYCHISCHE STÖRUNGEN ALS FOLGE DER SUCHTERKRANKUNGEN ODER TRIGGERMODELL Die psychische Störung wird als Folge der Abhängigkeits- erkrankung angesehen. Als Beleg wird hierfür eine drogenin- duzierte Psychose als Folge des Cannabiskonsums gewertet. Die Suchterkrankung besteht zuerst. Die psychiatrischen Er- krankungen sind Folge des bestehenden Suchtmittelkonsums. Der Konsum und die Beschaffung des Suchtmittels sind mit einem hohen Ausmaß an Stress verbunden, welcher dann im Sinne einer reaktiven Störung zum Beispiel eine Depression bewirken kann. Die dauerhafte Einnahme eines Suchtmittels führt zu einer Verfestigung und Verstärkung dieses Kreislaufs. Gegenargument: • Bei vielen Betroffenen besteht vor der Suchterkrankung eine psychiatrische Erkrankung • Auch nach einer langen konsumfreien Zeit, bleiben die psychiatrischen Erkrankungen weiter bestehen

76 SUCHT UND PSYCHIATRISCHE KOMORBIDITÄT Die häufigsten psychiatrischen Störungen in Zusammenhang mit einer Suchtmittelabhängigkeit AFFEKTIVE STÖRUNGEN – DEPRESSION UND MANIE Die Depression wird den affektiven Störungen zugeordnet. Dies sind Störungen der Stimmung, die entweder zu einer Eine Depression wird von sogenannten somatischen Sympto- men begleitet, wie zum Beispiel Früherwachen, Morgentief, deutliche psychosomatische Hemmungen, Appetitverlust, Ge- wichtsverlust und Libidoverlust. Depression oder zu einer Manie führen können. Man unter- Depressionen treten meist wiederholt und in Phasen auf. scheidet: Depressionen können in jedem Lebensalter auftreten. Aller- Bipolare affektive Störung Diese Störung ist durch min- dings erkrankt ein beträchtlicher Teil der Menschen schon in destens zwei unterschiedliche Episoden charakterisiert. Die der Kindheit oder Adoleszenz. Frauen erkranken doppelt so Stimmung ist zunächst deutlich gehoben und es zeigt sich ein häufig wie Männer. vermehrter Antrieb (Hypomanie oder Manie), danach ist die Stimmung deutlich gesenkt und gekennzeichnet durch An- triebslosigkeit (Depression). Manische Episoden Die Manie wird als krankhafte Hoch- gestimmtheit bezeichnet. Sie kann sich durch starke innere Zirka 60 % der depressiv erkrankten Menschen leiden noch an einer weiteren psychischen Erkrankung. Die Suizidrate ist deutlich erhöht im Vergleich zur Durch- schnittsbevölkerung (bis zu 30mal höher). Unruhe und Getriebenheit und den Verlust von Hemmungen Krankheitsursachen Es gibt vielfältige Krankheitsursachen äußern. Die Erkrankten weisen häufig Symptome wie ständi- für eine affektive Störung. Dazu zählen frühkindliche Hirn- ge Betriebsamkeit, ein nicht nachlassendes Stimmungshoch, traumata, belastende psychosoziale Entwicklungen in der ein übersteigertes Selbstwertgefühl und ein geringes Schlaf- Kindheit, genetische Prädispositionen, Veränderungen oder bedürfnis auf. In manchen Fällen kann sich die Manie auch Störungen der Neurotransmitter (Botenstoffe) Serotonin, durch eine starke Gereiztheit und Anspannung äußern. Noradrenalin und Dopamin. Depressive Episoden Die Betroffenen leiden unter gedrück- ter Stimmung (leicht, mittel, schwer) und verminderter An- trieb. Dies zeigt sich auch in der Einschränkung der Freude, des Interesses und einer geringeren Konzentrationsfähig- keit. Das Selbstwertgefühl und das Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Es gibt kaum Reaktionen auf aktuelle Lebensumstände. Wichtig: Zahlreiche körperliche Erkrankungen können ebenfalls depressive Verstimmungen nach sich ziehen. Dazu gehören endokrine Störungen wie Schilddrüsenerkrankungen und Diabetes mellitus, Neurologische Erkrankungen wie Parkinsonismus, Hirnschlag, Hirntumor und Schädel-Hirn-Verlet- zungen ebenso wie Grippe, Hepatitis oder Lungen- entzündungen. Wichtig: die körperlichen Symptome dominieren. Je nach Symptomschwerpunkt könnte auch eine Sie werden meist als erstes benannt, da sie weni- hirnorganische Veränderung, ein schizophrenes ger diskriminierend sind als psychische Sympto- Krankheitsbild (Sinnestäuschungen/Wahnvor- me = lavierte oder maskierte Depression stellungen) oder eine Angststörung vorliegen.

78 SUCHT UND PSYCHIATRISCHE KOMORBIDITÄT Als Ursache wird das Zusammenwirken von biologischen, psy- dächtnis ein. Ebenfalls kann eine geringe Aktivität des Boten- chischen und umweltbezogenen Faktoren angesehen. stoffs Serotonin im Gehirn festgestellt werden. Dies kann zu In medizinischen Studien ließ sich nachweisen, dass bei Per- sonen mit einer ASPS eine Störung des MAO-A-Gens vor- liegt. Dies führt zu einer erhöhten Ausschüttung der Boten- stoffe Dopamin und Noradrenalin im Gehirn. Diese senkt die Hemmschwelle und erhöht die Bereitschaft zu Impulsivität und Aggressivität. Umweltfaktoren wie schwierige soziale Verhältnisse, geringer Bildungsstand und/oder Gewalterfah- rungen und eine ADHS in der Kindheit gelten ebenfalls als Risikofaktoren. BORDERLINE-PERSÖNLICHKEIT Eine Borderline Persönlichkeitsstörung (emotional-instabile Persönlichkeitsstörung) ist meist gekennzeichnet durch im- pulsives Verhalten und starke Schwankungen in den Gefühlen, dem Selbstbild und den zwischenmenschlichen Beziehungen. Durch ihr impulsives Verhalten neigen betroffene Personen dazu, sich selbst zu schaden oder in Gefahr zu bringen. Das einer erhöhten Impulsivität und Aggressivität führen. Erleben von Gewalt, Vernachlässigung und Missbrauch, Trennung oder Todesfälle in der Familie gelten auch als Risikofaktoren. AUFMERKSAMKEITSDEFIZIT/HYPERAKTIVITÄTS- SYNDROM ADHS/AD/HD Die Wahrscheinlichkeit einmal im Leben für eine begrenzte Zeit oder dauerhaft an ADHS zu erkranken liegt nach Aus- wertung neuester Studien bei 7 %. Die Diagnosehäufigkeit steigt stark von Vorschulalter über das Grundschulalter bis zur späten Kindheit an. Das männliche Geschlecht überwiegt dabei erheblich; es sind 4 – 5fach mehr Jungen betroffen als Mädchen. Im Erwachsenenalter besteht ADHS mit gewissen Veränderungen bei 30 % – 50 % der Betroffenen fort. Während im Vorschulalter hyperaktiv-impulsives Verhalten im Vorder- grund steht, überwiegt im Erwachsenenalter die Aufmerk- samkeitsstörung ohne ausgeprägte Hyperaktivität. Krankheitsbild lässt sie zum Missbrauch von Suchtmitteln ADHS ist gekennzeichnet durch unaufmerksames und impul- tendieren. Generell ist die Neigung zu allgemein riskantem sives Verhalten mit oder ohne deutliche Hyperaktivität und Verhalten sehr hoch und viele leiden auch an einer Essstörung. führt zu Beeinträchtigungen in verschiedenen sozialen Be- Wichtig: 80 % der Betroffenen leiden an Depres- zugssystemen und Leistungsbereichen von Schule und Beruf. sionen und von diesen haben 70 % schon mindes- Wichtig: Bei einer vorliegenden Erkrankung am tens einmal den Versuch unternommen, sich das Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätssyndrom Leben zu nehmen. Selbstverletzendes Verhalten im Erwachsenenalter liegt die Lebenszeitpräva- wie auch dissoziative Symptome können ebenso lenz für weitere psychiatrische Erkrankungen bei zum Erscheinungsbild gehören. 90 %. Der Beginn dieser Erkrankung liegt häufig in der Pubertät oder Besonders Erwachsene mit einer ADHS und einer komorbiden im frühen Erwachsenenalter. Etwa 1 % – 4 % der Bevölkerung Störung des Sozialverhaltens bzw. einer dissozialen Persön- sind betroffen, davon sind etwa dreiviertel Frauen. Die Symp- lichkeitsstörung weisen häufiger komorbide Suchterkran- tomatik bei Männern und Frauen unterscheidet sich. Bei Män- kungen auf. Sie werden als Hochrisikogruppe mit besonders nern überwiegen eher aggressives und dissoziales Verhalten. schwerem Verlauf und frühem Einstiegsalter eingeordnet. Es gibt Hinweise, dass sich die Borderline-Störung im Alter Die Lebenszeitprävalenz von Suchterkrankungen in der Allge- eher abschwächt und sich hin zu einer Depression verlagert. meinbevölkerung wird mit 15 % angegeben. Die Wahrschein- Als Ursache für dieses Störungsbild wird auch hier von einem Zusammenwirken biologischer, psychischer und umweltbezo- gener Faktoren ausgegangen. Bei betroffenen Personen kann eine Veränderung im Bereich der Amygdala und des Hippo- campus (Verkleinerung) nachgewiesen werden. Die Amygdala ist die Hirnregion für Gefühle wie Angst und Stress. Der Hip- pocampus spielt eine wesentliche Rolle für die Gedächtnis- funktionen – Gefühle können schlechter verarbeitet werden und gefühlsbeladene Situationen prägen sich stärker ins Ge- lichkeit einer komorbiden Suchterkrankung bei Menschen mit einer ADHS liegt bei zirka 50 %. Hinsichtlich der Präferenz für einzelne Suchtstoffe besteht für die meisten Suchtmittel kein signifikanter Unterschied. Abweichungen gibt es für Opioide (bei 16 % ADHS und 3 % Allgemeinbevölkerung) und Halluzi- nogene (bei 18 % ADHS und 7 % Allgemeinbevölkerung).

80 JURISTISCHE ASPEKTE J u r i s t i s c h e A s p e k t e Rechtliche Rahmen- bedingungen Pflegebe- darf und Sucht „Jeder Mensch hat einen Anspruch auf die hiermit garantier- ten Menschenrechte und Freiheiten ohne irgendeine Unter- scheidung, wie etwa Rasse, Farbe, Geschlecht, Sprache, Reli- gion, politischer oder sonstiger Überzeugung, nationaler oder sozialer Herkunft, nach Eigentum, Geburt oder sonstigen Um- ständen“ (UN-Menschenrechtscharta).

82 JURISTISCHE ASPEKTE | GESETZLICHE GRUNDLAGEN DER ALTENHIFE 2.2. Der auf der Grundlage der UN-Charta entwickelte Leitfaden, der ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen bei der Umsetzung der Grundwerte und Grundrechte bei einer würdevollen Pflege unterstützt, benennt folgende Grundsätze: • Privatheit: Das Recht, allein, ungestört und unbeeinträchtigt zu sein sowie öffentlich un- behelligt Beziehungen zu anderen Menschen pflegen zu können • Würde/Individualität: Die uneingeschränkte Anerkennung der Wertvorstellungen eines Menschen durch die Achtung seiner Einzigartigkeit und seiner persönlichen Bedürfnisse • Unabhängigkeit: Ohne Rechtfertigungszwang gegenüber irgendeiner anderen Person zu den- ken und zu handeln, einschließlich des Rechts, ein abgewogenes Risiko einzugehen • Wahlfreiheit: Die Möglichkeit, unbeeinflusst aus einer Reihe von Möglichkeiten wählen zu können • Rechtsicherheit: Wahrung aller garantierten Bürgerrechte, wie etwa Glaubens-, Gewissens- und Meinungsfreiheit sowie Brief-, Post- und Fernmeldegeheimnis • Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit • Recht auf Unverletzlichkeit der Wohnung • Recht auf Selbstverwirklichung: Die Verwirklichung persönlicher Wünsche und Fähigkei- ten in allen Bereichen des täglichen Lebens 2.3. Aufgaben und Kompetenzen der Pflegekräfte werden in den Ausbildungs- und PrüfungsVO der Pflegeberufe gesetzlich geregelt. Demnach gilt für Pflegefachkräfte und Pflegehilfskräfte, dass sie bei der Heilung, Erkennung und Ver- hütung von Krankheiten mitwirken, in folgenden Tätigkeitsbereichen aber selbständig tätig sind: • Eigenverantwortliche Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs • Planung, Organisation • Durchführung, Dokumentation und Evaluation der Pflege • Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugsperson • Einleitung lebenserhaltender Maßnahmen bis zum Eintreffen des Ärztlichen Dienstes Die pflegerische Arbeit und die allgemeine Tätigkeit im Gesundheitswesen sind jedoch auch ge- prägt von Arbeitsteilung. Dabei müssen die Möglichkeiten und Grenzen der Zusammenarbeit in und zwischen den Berufs- gruppen beachtet werden. Es bedarf klarer Abgrenzung der pflegerischen und medizinischen Versorgung pflegebedürftiger Menschen. Das Aufgabengebiet der Pflegefachkraft ist Heilkunde im weiteren Sinn. Die Tätigkeit trägt direkt oder indirekt zum Heilungsprozess der Betroffenen bei. Sie umfasst die sach- und fachkun- dige, umfassende und geplante Pflege im Rahmen des Pflegeprozesses.

84 JURISTISCHE ASPEKTE | GESETZLICHE GRUNDLAGEN DER ALTENHIFE 2.5. Von den pflegerischen Tätigkeiten ist die ärztliche Tätigkeit abzugrenzen. Generell gilt, dass zu den Kernaufgaben der Ärzteschaft das Treffen von medizinischen Entschei- dungen gehört und zwar insbes. von Entscheidungen über die Diagnostik und Therapie. Der Arzt oder die Ärztin hat diese Entscheidung eigenverantwortlich und selbständig zu treffen. Die Abgrenzung in der Zusammenarbeit der Pflege mit dem Ärztlichen Dienst ergibt sich aus dem Inhalt und den Grenzen der „Mitwirkung“. Die eigenständige Durchführung ärztlich ver- anlasster Maßnahmen zählt zur pflegerischen Tätigkeit. Es sind dies Maßnahmen der medizini- schen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sowie Maßnahmen in Krisen- und Katastrophen- situationen. Dies wird konkretisiert durch die Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen, wonach es zu den Aufgaben der Pflegekräfte gehört, in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Dienst • die für die jeweiligen medizinischen Maßnahmen erforderlichen Vor- und Nachbereitungen zu treffen, • bei der Durchführung der Maßnahmen mitzuwirken, • Patient*innen bei Maßnahmen der medizinischen Diagnostik und Therapie zu unterstützen, • die ärztlich veranlassten Maßnahmen im Pflegekontext eigenständig durchzuführen. Dabei sind die relevanten rechtlichen Aspekte zu berücksichtigen. 2.6. Zulässig ist die Delegation („Weitergabe“) ärztlicher Tätigkeiten an Pflegekräfte. Die berufliche Geschichte zwischen der Ärztin/dem Arzt und der/dem Pflegenden ist von einer klaren Hierarchie geprägt. Historisch ist diese Hierarchie „aufgebrochen“ worden. Pflegefachkräf- te erbringen ihre Tätigkeit heute eigenständig, aber in Kooperation mit den Ärzt*innen. Ärztliche Maßnahmen können an Pflegefachkräfte delegiert werden. Die Delegation wird folgen- dermaßen definiert: Die Delegation ist eine Möglichkeit der Arbeitsteilung in Institutionen des Gesundheitswesens. Im Wege der Arbeitsteilung können Aufgaben horizontal und vertikal übertragen werden. Die horizontale Arbeitsteilung liegt vor, wenn Delegierende und Empfänger*innen der Delegation im gleichen Kompetenzbereich tätig sind. Beide erfüllen also das gleiche Aufgabenspektrum. Bei der vertikalen Arbeitsleistung übernimmt der/die Delegierende ein breites Aufgabenspektrum. Er/sie überträgt dieses an die Empfänger*innen der Delegationsleistung.“ Wenn man im Gesundheitswesen von Delegation spricht, so ist damit zumeist die vertikale Art der Arbeitsteilung gemeint. Also die Übertragung ärztlicher Aufgaben an nicht ärztliches Perso- nal, wobei der/die Arzt/Ärztin in der ärztlichen und juristischen Verantwortung bleibt. Anders ist dies bei der Delegation in der Substitution, wobei die Verantwortung an das nicht ärztliche

86 JURISTISCHE ASPEKTE | GESETZLICHE GRUNDLAGEN DER ALTENHIFE 2.6.3. Allgemein delegierbare Tätigkeiten. Administrative Tätigkeiten können weitgehend delegiert werden, und zwar nicht nur auf medizi- nische Fachangestellte, sondern auch auf Schreib- und Bürokräfte. Dies gilt etwa für die Vorberei- tung einer Anamnese und Aufklärung. Der/die Arzt/Ärztin ist aber weiterhin verpflichtet, diese selbst zu überprüfen und ggf. zu ergänzen. Selbst in Routinefällen muss der/die Arzt/Ärztin die Aufklärung in einem persönlichen Gespräch zumindest anbieten, eigentlich aber eher aufdrängen. Bei der Durchführung technischer Untersuchungen wie Röntgen, CT und MRT ist eine Delegati- on auf entsprechend ausgebildete Mitarbeiter*innen zulässig. Bei der Verwendung von Kontrast- mitteln muss der/die Arzt/Ärztin selbst anwesend sein, da diese nur von einem/r Arzt/Ärztin injiziert werden dürfen. In jedem Fall muss aber ein/e Arzt/Ärztin so in der Nähe sein, dass er/sie die geforderte Auf- sichtspflicht erfüllen kann. Dies gilt insbesondere dann, wenn die medizinischen Angestellten und Pflegekräfte nicht fachlich speziell ausgebildet sind. Früherkennungsleistungen dürfen auf entsprechend ausgebildete Fachkräfte übertragen werden. Injektionen (sowohl intramuskulär als auch subkutan, einschließlich Impfungen) dürfen auf eine/en medizinische/en Fachangestellte*n übertragen werden. In Abhängigkeit von der Subs- tanz und der gesundheitlichen Situation des*r Patienten*in kann der Einsatz eines/einer Arztes/ Ärztin erforderlich sein. Gleiches gilt bei intravenösen Injektionen sowie dem Anlegen einer Infusion. Die intravenöse Erstapplikation von Medikamenten ist danach delegierbar. Injektionen mit besonderem Risiko (etwa in herznahe Venen, in das Ventrikelsystem oder das Anlegen von Bluttransfusionen) sollten in der Regel immer vom/von der Arzt/Ärztin durchgeführt werden. Es gilt: Delegationsfähige Leistungen dürfen grundsätzlich übertragen werden, wenn die Fachkraft hier- zu formal und materiell qualifiziert ist: Hierzu zählen: • Allgemeine Laborleistungen • Physikalisch-medizinische Leistungen • Wechsel von Kathetern • Einfacher Verbandswechsel Bei allen genannten Leistungen muss der/die Arzt/Ärztin aber für den Fall eines Notfalles erreichbar sein! Im Einzelfall übertragbare Leistungen sind z. B.: • Injektionen • Infusionen • Blutabnahme Sie sind delegierbar, wenn der/die Mitarbeitende die erforderliche Zuverlässigkeit hat, Berufs- erfahrung und Qualifikation aufweist sowie das persönliche Tätigwerden des/der Arztes/Ärztin nach Art und Schwere des Krankheitsbildes oder des Eingriffs nicht erforderlich ist!

88 JURISTISCHE ASPEKTE | GESETZLICHE GRUNDLAGEN DER ALTENHIFE 2.8. Für die Medikamentengabe und den Umgang mit Betäubungsmitteln gelten besondere Regeln. Als Betäubungsmittel werden Substanzen bezeichnet, die die Bewusstseinslage oder die Stim- mung von Menschen (massiv) verändern können. Hervorrufen können sie Zustände wie etwa Entspannung, Schmerzlinderung, Euphorie, Halluzinationen, Selbstüberschätzung oder panische Reaktionen. Die Nutzung ist unter strikten Auflagen zulässig. Grundsätze: • jeder Mensch hat das Recht auf eine angemessene Schmerzbehandlung. Wenn dieses mit „her- kömmlichen“ Wirkstoffen nicht erreicht werden kann, müssen Betäubungsmittel genutzt werden • Hierfür ist eine enge Zusammenarbeit mit dem/der Hausarzt/Ärztin notwendig. Seine/ihre Vorgaben sind strickt umzusetzen. Jede Abweichung wird dem/r Hausarzt/Hausärztin um- gehend mitgeteilt • Der Betäubungsmittelbesitz, ohne dafür ein persönliches Rezept vorlegen zu können, ist grundsätzlich strafbar • Die Abgabe von Betäubungsmitteln ist strafbar, wenn der Abgebende keine Erlaubnis dafür besitzt 2.8.1.a. Bei der Ausführung pflegerischer Leistungen sind gesetzliche Vorschriften zum Umgang mit Arzneimitteln zu beachten. Neben den Vorschriften des Arzneimittelgesetzes (AmG) gilt dies ins- besondere für das Betäubungsmittelgesetz (BtmG). Das Arzneimittelgesetz hat das Ziel, im Interesse einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung von Menschen für die Sicherheit im Umgang mit Arzneimitteln zu sorgen. Es regelt folgende Aspekte: • Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von Arzneimitteln • Ablauf der Herstellung, Registrierung, Verkehr und behördliche Überwachung von Arzneimitteln • Schutz des Verbrauchers vor Arzneimittelrückständen • Festlegung von Straf- und Bußgeldvorschriften bei Verstößen gegen das Gesetz Das Betäubungsmittelgesetz regelt den generellen Umgang mit Betäubungsmitteln. Ziel des Gesetzes ist es, Sicherheit in der Zulassung, im Vertrieb und im Umgang mit Betäu- bungsmitteln (bewusstseins- und stimmungsverändernde Substanzen, die u.U. zur Abhängigkeit führen können) zu gewährleisten. Was im Sinne des Betäubungsmittelgesetzes Betäubungsmittel sind, ist rechtlich durch die Auf- nahmen bestimmter Stoffe und Zubereitungen, die in Anlagen zum Gesetz (sogenannte Positiv- listen) stehen, geregelt. Die Listen werden ständig fortgeschrieben. Die Anlagen zum Gesetz unterscheiden sich in der Intensität des Verbots. Das Gesetz enthält insgesamt drei Anlagen, in denen folgende Betäubungsmittel unterschieden werden.

90 JURISTISCHE ASPEKTE | GESETZLICHE GRUNDLAGEN DER ALTENHIFE • Eingang • Patientenname • Verordnende/r Arzt/Ärztin • Zeit der Abgabe (Entnahme) • Rückkontrolle • Datum • Unterschrift Das Betäubungsmittelrezept umfasst drei Teile: Teil 1 bleibt beim/bei der Arzt/Ärztin, Teil 2 bleibt in der Apotheke, Teil 3 dient der Abrechnung. Wichtig beim BTM-Rezept: • Unterschrift des/r Arztes/Ärztin! • im Normalfall ein übliches Rezept, das aber nach BtmV-Verordnung nur einen Tag gültig ist. 2.9. Für die pflegerische Tätigkeit gilt folgender praktischer Leitfaden: 1. Der/die Patient*in muss mit der Maßnahme und mit der Durchführung durch Pflegekräfte einverstanden sein (Einwilligung des/r Patienten*in, ggf. nach ärztlicher Aufklärung). 2. Die Art des Eingriffs darf nicht das persönliche Handeln des/r Arztes/Ärztin erfordern. 3. Es muss zwischen der Pflegedienstleitung und dem Ärztlichen Dienst abgestimmt sein, welche Pflegekräfte welche Tätigkeiten übernehmen sollen. 4. Eine ärztliche Maßnahme muss konkret angeordnet bzw. verordnet werden. (keine „Bedarfs- anordnung“ oder „Bedarfsmedikation“). Die Anordnung sollte schriftlich erfolgen. 5. Die ausführende Pflegekraft muss zur Durchführung der Maßnahme befähigt sein. Die Be- fähigung ergibt sich nicht nur aus der Ausbildung oder Weiterbildung. Es kommt vielmehr auf den zum Zeitpunkt des Tätigwerdens konkreten Kenntnisstand und die dann vorhandenen Fähigkeiten an. 6. Die angewiesene Pflegekraft muss zur Ausführung der ärztlichen Aufgabe bereit sein, sofern nicht ausnahmsweise eine entsprechende Verpflichtung besteht. Sie kann die Tätigkeit ver- weigern, wenn sie zur Ausführung nicht in der Lage ist. Die ausreichend qualifizierte Pflege- kraft kann die Übernahme einer solchen Tätigkeit aber nicht mit der Begründung verweigern, dass es nicht ihre Aufgabe sei. 7. Die Ausführung muss der Pflegekraft zumutbar sein. Sie muss also ggf. rechtzeitig ärztliche Hilfe oder pflegerische Hilfe bei nicht mehr zu bewältigenden Situationen erhalten können. Dies muss vor der Übertragung geklärt werden.

92 JURISTISCHE ASPEKTE | STRAFRECHTLICHE FRAGESTELLUNGEN Strafrechtliche Fragestellungen im Zusammenhang mit der Pflege langjährig drogen- insbesondere opiodkonsumierender Personen Georg Schulze, Rechtsanwalt für Strafrecht 1. WIE HABEN SICH DIE ANGESTELLTEN VON PFLEGEDIENSTEN ZU VERHALTEN, WENN ILLEGALE SUBSTANZEN IM HÄUSLICHEN UMFELD GEFUNDEN WERDEN? Bei dem Umgang mit Drogen bzw. Betäubungsmitteln sollte zunächst zwischen Rechten und Pflich- ten von Pflegekräften unterschieden werden. Dabei stellt sich zuerst die Frage, ob diese verpflichtet sind, den Besitz oder den Konsum bei den Strafverfolgungsbehörden anzuzeigen. Der Besitz von Betäubungsmitteln ist nach § 29 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BtMG strafbar, wenn der/die Besitzer*in nicht zugleich im Besitz einer schriftlichen Erlaub- nis für den Erwerb ist. Daneben werden weitere Straftatbestände, wie z.B. das Herstellen oder das Veräußern in der Vorschrift aufgeführt; der bloße Konsum fällt aber nicht darunter, ist also nicht strafbedroht. Grundsätzlich besteht für Privatpersonen niemals die Pflicht, bereits begangene Straftaten zur Anzeige zu bringen. Bei geplanten Straftaten ist weiter zu differenzieren. Nach § 138 StGB sind gewisse schwere Straf- taten -dort näher aufgeführte Verbrechen- von denjenigen anzuzeigen, die von ihrem Vorhaben zu einer Zeit erfahren, in der die Ausführung noch verhindert werden kann. Zwar fällt der Besitz von Betäubungsmitteln in die rechtlich schwierige Kategorie der Dauerdelikte, jedoch ist keine der strafbaren Handlungen in Bezug auf Betäubungsmittel in § 138 StGB aufge- listet. Demnach besteht rechtlich keinerlei Pflicht, Pflegebedürftige wegen des Besitzes von Be- täubungsmitteln anzuzeigen. Die Anzeige stellt die Offenbarung eines zum persönlichen Lebensbereich des Pflegebedürftigen gehörenden Geheimnisses dar. Unabhängig von einer nicht bestehenden Anzeigepflicht kann die- se Offenbarung selbst nach § 203 StGB sogar strafbar sein. Die umgangssprachlich als „Schwei- gepflicht“ bezeichnete Pflicht obliegt u.a. allen Angehörigen eines Heilberufs, der für die Berufs- ausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert.

94 JURISTISCHE ASPEKTE | STRAFRECHTLICHE FRAGESTELLUNGEN 2. WIE IST MIT DIEBSTÄHLEN UMZUGEHEN, WENN EINE AUFKÜNDIGUNG DES PFLEGEVERTRAGES AUS VERSORGUNGSSPEZIFISCHER PERSPEKTIVE NICHT IN FRAGE KOMMT? Hinsichtlich sich ereignender Diebstähle kann keine klare rechtliche Empfehlung ausgesprochen werden, sofern eine Entlassung/Kündigung des Pflegevertrages ausgeschlossen ist. Je nach vertraglicher Ausgestaltung wäre Diebstahl ein Grund zur fristlosen Kündigung des Pflege- vertrages, da das Vertragsverhältnis auf einem besonderen Vertrauensverhältnis beruht, welches durch jegliche strafbaren Handlungen zum Nachteil des Pflegedienstes oder seiner Mitarbeiter*in- nen zerstört wäre. Ob wegen Diebstählen oder anderer Delikte Anzeige erstattet werden sollte, ist deshalb jeweils von Einzelfall und Schwere der Tat abhängig zu machen. In jedem Fall sollten Vorfälle sorgfältig dokumentiert werden. Teilweise können Diebstähle von geringwertigen Sachen (Schaden weniger als 25,– €) nur binnen eines Zeitraums von drei Monaten zur Anzeige gebracht werden. 3. WO LIEGT DIE GRENZE ZWISCHEN SELBSTBESTIMMUNG DER ABHÄNGIGEN UND DEN PFLICHTEN EINES PFLEGEDIENSTES IN BEZUG AUF KONSUM UND HYGIENE? Das allgemeine Persönlichkeitsrecht und die allgemeine Handlungsfreiheit sind verfas- sungsrechtliche Grundrechte eines jeden einzelnen Menschen. Die Grundrechte sind von so überragender Bedeutung, dass sie niemals ganz hinter andere wichtige Belange zurücktreten können. Ein Eingriff, insbesondere in das allgemeine Persönlichkeitsrecht, ist daher schwerlich zu rechtfertigen. Durch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts wird den Patient*innen sogar ein Recht auf Krankheit zugebilligt. Im Spannungsfeld zwischen einer bedarfsgerechten Pflege der Men- schen und deren Selbstbestimmungsrecht wird sich eine Behandlung gegen den Willen eines/r Pflegebedürftigen quasi nie durchsetzen können. Zwar hat der Pflegedienst auch die vertragliche Verpflichtung, sich um den körperlichen Zustand eines/r Pflegebedürftigen zu kümmern. Dennoch überwiegt regelmäßig der freie Wille der Pflegebedürftigen, solange sie sich nicht in einem den frei- en Willen ausschließenden Zustand befinden. Bei Anzeichen dafür, dass ein/e Pflegebedürftige/r nicht mehr freiverantwortliche Entscheidungen treffen kann, ist dann aber ebenfalls kei- ne Zwangsbehandlung zulässig! Es ist sodann die Frage zu klären, ob der/die Pflegebedürftige eines rechtlichen Betreuers bedarf. Doch selbst bei betreuten Personen sind Zwangsbehandlungen nur in engen Grenzen zulässig. Hierfür kann der sozialpsychiatrische Dienst der Stadt Bielefeld kontaktiert werden. Anderenfalls muss der freie Wille selbst dahingehend akzeptiert werden, dass der/die Pflegebedürf- tige sich selbst einem erheblichen Risiko für seine Gesundheit aussetzt. Es gilt nun allenfalls, den

96 NETZWERKE N e t z w e r k e Netzwerke Netzwerke und Netzwerkarbeit sind sehr eng mit der Ent- wicklungsgeschichte der Sozialen Arbeit verknüpft. Im FoKus steht immer das Vernetzen von Menschen und Systemen. Soziale Netzwerke stellen die Gesamtheit der Beziehungen zwischen einer definierten Menge von Personen, Rollen oder Organisationen dar. Entstanden ist das Konzept des sozialen Netzwerks in den Sozialwissenschaften. John Barnes setzte dieses Konzept erstmal 1954 als analytisches Instrument zur Erfassung des Aufbaus sozialer Gefüge ein. ES WERDEN FOLGENDE HAUPTNETZWERK- TYPEN UNTERSCHIEDEN: Primäre Netzwerke Dies sind persönliche Netzwerke die sich aus Personen eines engen Umkreises bilden, wie zum Beispiel Freunde, Familie oder Nachbarn. Sekundäre Netzwerke Gesellschaftliche Netzwerke, die dem öffentlichen oder beruf- lichen Austausch dienen. Dazu zählen zum Beispiel das Hand- werk oder öffentliche Einrichtungen für Bildung und soziale Dienste. Tertiäre Netzwerke Sie stehen zwischen primären und sekundären Netzwerken und bieten praktische Alltagshilfen im sozialen Bereich, wie zum Beispiel die Selbsthilfe, professionelle Sozialdienste oder Bürgerinitiativen.

98 NETZWERKE WIRKUNG VON NETZWERKEN Die Motivation, sich in einem Netzwerk zu organisieren, entsteht häufig aus fehlenden In- formationen und der Möglichkeit, sich zusätzliche Handlungsalternativen zu erschließen. Der Arbeitsalltag ist oft durch fehlende Informationen und Ineffizienz geprägt, die durch den Synergieeffekt eines Netzwerkes ausgeglichen oder gar vermieden werden können. Netzwerke in der sozialen Arbeit sollen eine höheren Transparenz fördern und dazu bei- tragen, Ressortdenken abzubauen. Gemeinsame Schnittstellen/Knotenpunkte können de- finiert und bearbeitet werden. Über die multiprofessionelle Zusammenarbeit können neue Lösungswege entstehen, die den Akteuren den Vorteil der Ressourcenbündelung verschaf- fen. Der direkte interdisziplinäre Kontakt und die Transparenz über bestehende Angebots- strukturen führen zu einer Verkürzung der Wege. Es kommt bei den Teilnehmer*innen zu Wissensaustausch und-Zuwachs. Effekte von Netzwerkarbeit Eigene Ziele können im Rahmen von Netzwerkarbeit besser erreicht werden Eigene Prozesse können von erfahreneren Partnern*innen unterstützt werden Zugang zu Ressourcen und Kompetenzen, die in der eigenen Organisation nicht vorhanden sind Anregungen und bereichernder Ideentransfer Leistungen, die einer Organisation alleine nicht möglich wären, können erbracht werden Netzwerke und Netzwerkarbeit werden geprägt durch die lokalen Bedingungen, die Bedürf- nisse und Ziele der Netzwerkpartner*innen. Um ein funktionierendes Netzwerk zu schaffen, müssen die Grundlagen der Netzwerkarbeit berücksichtigt werden.

100 Literaturliste Ahlfeld, Benedikt Groß, D., Holz, G., Boeckh, J. NLP und Körpersprache – Erfolgreich nonverbal kommunizieren Qualitätsentwicklung lokaler Netzwerkarbeit. Ein Evaluationskon- ZHI Consulting, Wien, 2012 zept und Analyseraster zur Netzwerkentwicklung. AWO Bundesverband Qualitätsentwicklung für lokale Netzwerkarbeit. Eine Arbeitshilfe Groß, D. (2005) ISS-Pontifex 1, 2005 für die Praxis. AWO Bundesverband, 2004 Determinanten erfolgreicher Netzwerkarbeit. Impulsvortrag zur Tagung „Netzwerkevaluation –Perspektiven einer Evaluationskultur.“ iSPO-Institut Saarbrücken, 2005 Bockshecker, Stefan, Kibbert, Dejan Profession und Haltung in der Sozialen Arbeit Heiner, M. Ibidem Verlag, Hannover, 2015 Evaluation zwischen Qualifizierung, Qualitätsentwicklung Böhme, H., Barkhoff, J., Riou, J. Netzwerke. Eine Kulturgeschichte der Moderne (Literatur – Kultur – Geschlecht) Böhlau, 2004 und Qualitätssicherung Lambertus, 1996 Herold Gerd, et al. Innere Medizin Gerd Herold, 2017 Bundesmin. der Justiz, Bundesmin. für Gesundheit, Bundes- ärztekammer, Bundesarbeitsgemeinschaft der Patientenstellen Hoff, Tanja, Kuhn, Ulrike, Kuhn, Silke, Isfort, Michael (Hrsg) u.v.a.m. Sucht im Alter, Maßnahmen und Konzepte für die Pflege Patientencharta – Patientenrechte in Deutschland, 2002 Springer Verlag, Hamburg, 2017 Bundesrepublik Deutschland Holler, Ingrid Grundgesetz für die BRD, 1949 (zuletzt geändert: 2017) Trainingsbuch „Gewaltfreie Kommunikation“ Junfermann Verlag, Paderborn, 2012 Gerlach, Ralf, Stöver, Heino (Hrsg) Entkriminalisierung von Drogenkonsumenten – Hurrelmann, Klaus Legalisierung von Drogen Gesundheitssoziologie – Eine Einführung in wissenschaftliche Fachhochschulverlag, Frankfurt/M, 2012 Theorien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung Juventa Verlag, Weinheim und München, 2006 Gerlach, Ralf, Stöver, Heino Vom Tabu zur Normalität – 20 Jahre Substitution in Deutschland ISP – Institut für Suchtprävention der Sucht und Zwischenbilanz und Aufgaben für die Zukunft Drogenkoordination Wien gemeinnützige GmbH Lambertus Verlag, Freiburg /Breisgau, 2005 Grundlagen der Sucht Greif, Sigfried Coaching und ergebnisorientierte Selbstreflexion – Theorie, Forschung und Praxis des Einzel- und Gruppencoaching Hogrefe Verlag, Göttingen, 2008 Institut für Suchtprävention (ISP) der Sucht und Drogenkoordination Wien (SDW), Wien, 2018 Kessler et al. 1997

102 Impressum © 2019 Drogenberatung e.V., Bielefeld Projektmitarbeiter*innen: Cornelia Borgmann, Frank Griwatz, Jutta Schlieckmann, Piet Schuin Gefördert von der Stiftung Wohlfahrtspflege NRW. Wissenschaftliche Begleitung durch das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld. Das Werk, einschließlich seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung der Autoren unzulässig. Dies gilt insbesondere für die elektronische oder sonstige Vervielfältigung, Übersetzung, Verbreitung und öffentliche Zugänglichmachung. Gestaltung: mukutu Gmbh (Marc Brautmeier)

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